老年人用药六大原则.ppt

老年人药理学特点与用药原则,省直中医院周静,一、老年药动学特点二、老年药效学特点三、老年人用药原则,医药技术飞速发展药物种类和数量医师选择空间正以惊人速度给患者带来了福音每年上市新药近千种ADR心血管药：196010余种1987150多种,一、老年药动学特点,老年药动学机体对药物的作用吸收、分布、代谢、排泄血浆药物浓度升降的时间过程和特征,在药动学一切领域中都有与年龄相关性改变影响血、组织中药物浓度大多数属于药动学方面的原因(A型76.2%)ADR的发生少数属于药效学方面的原因(B型23.8%)了解老年药动学特点,大部分ADR药动学资料同类药物中不同品种之间的重要区别,(一)吸收（Absorption）,主动转运吸收低浓度高浓度，有载体、酶参与，耗能老年人酶、载体主动转运吸收Fe、Na、K、Ca、CVitB1、B6、B12、aa被动转运吸收高浓度低浓度，不需酶和载体，不耗能,老年人单位面积吸收，但胃肠蠕动被动运转吸收无变化大多数药物,膜两侧浓度差,口服,肌肉萎缩血流量老年人IM、IH吸收比成年人慢皮下脂肪,(二)分布(Distribution),分布药物随血液循环不断透过血管壁，运转到各器官组织的过程1.机体组成成分血药浓度肌肉、实质器官萎缩水溶性药物Vd起效快ADR体力活动脂肪组织脂溶性药物Vd激素血药浓度暂时偏低起效慢T1/2蓄积中毒,细胞内液、液体总量,2.血浆蛋白,老年人白蛋白蛋白结合率高药物结合型游离型作用ADR减量使用,华法令98.5%吗啡度冷丁普萘洛尔96%普罗帕酮乙胺碘呋酮83.6%维拉帕米呋塞米苯妥因钠83.6%安定99%地高辛90%水杨酸84%氯丙嗪96%奎尼丁72%消炎痛97%阿米替林96%D86099%硫氮唑酮90%洋地黄毒甙90%,老年人度冷丁与蛋白结合率度冷丁与RBC35岁75%结合率成年人75岁35%游离型用量减半,多药合用与白蛋白竞争性结合某药游离型ADR可达龙地高辛结合型游离型血药浓度70%地高辛中毒D860结合型游离型低血糖,水杨酸,老年人1酸性糖蛋白结合型、游离型碱性药物药效早期1酸性糖蛋白药效AMI同剂量的利多卡因后期1酸性糖蛋白药效,3.1酸性糖蛋白,利多卡因普萘洛尔,(三)代谢(Metabolism),肝脏是药物代谢的主要器官,老年人对肝脏药物代谢的三大因素的影响,异烟肼奥沙西泮磺胺劳拉西泮,肝A、门脉血流（25Y后每年0.51.5%，65Y4050%，90Y70%）肝摄取率首过效应大的药物灭活血药浓度药效、ADR肝细胞色素P450酶系（2040%）药物在肝脏氧化、还原、水解,茶碱、巴比妥、普萘洛尔利多卡因、硝酸盐、钙抗剂阿普唑仑、三唑仑、曲唑酮,随增龄,利多卡因、普奈洛尔拉贝洛尔、普罗帕酮维拉帕米、硝本地平,(四)排泄(Excretion),肾单位30Y200万个,以后,50Y为100-170万个随增龄肾血流量40Y后每年1.5-1.9%，65Y5060%GFR30Y后每年1%，80Y50%肾小管分泌30Y,每年0.5%老年人肾小球、主要经肾排泄药物药物肾小管功能排泄,增龄性变化最明显的器官肾脏大多数药物排泄的主要器官,T1/2,ADR,地戈辛、氨基甙类、水溶性阻滞剂、锂剂、磺脲类、万古霉素、巴比妥、多数ACEI、别嘌呤醇、西咪替丁、雷尼替丁、乙胺丁醇、心律平、慢心律、普鲁卡因酰胺、-内酰胺类、利尿剂,是否需调整剂量依Ccr调整间隔时间Ccr(ml/min)=治疗指数女性再乘0.85经肾排泄量Ccr(ml/min)=治疗指数小而原型排泄的药物(前4类)减少用量或延长间隔时间治疗指数大的药物(PNC、头孢)无需减量,但需监测肾功能适当减量Ccr风险的情况下才可用药有适应证而用药的受益/风险1者不用药,2004年美国绝经后妇女HRT的受益/风险评估40个医疗中心16000名妇女安慰剂组治疗组雌激素+孕激素5.2年(信美力)(安宫黄体酮)髋骨骨折危险性34%结肠癌危险性37%受益/风险1乳腺癌危险性26%心血管事件危险性39%106%中风危险性41%HRT受到质疑选择性雌激素受体调节剂(SERM)不含雌激素但具有雌激素样作用利维爱、雷诺昔芬,71%,MORE(MoreOutcomeofReloxifeneEvaluation)25个国家180个医疗中心7705名绝经后妇女安慰剂组雷诺昔芬60mg/d2年一年新发椎体骨折危险性68%3年内首次椎体骨折危险性55%3年内多处椎体骨折危险性93%受益/风险13年内新发非椎体骨折危险性47%10年后新发乳腺癌的危险性72雷诺昔芬一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物骨骼雌激素样激动作用抑制骨吸收乳腺子宫雌激素拮抗作用,AMI出院时危险评估,（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物革兰氏阴性菌感染三代头孢氨基糖甙类,经济负担老年人多病共存多药合用依从性药物相互作用,（二）5种药物原则,2种药6%5种药50%8种药100%,并非所有药物的相互作用都能引起ADR，但这种潜在的危险性无疑是增加的。,平均6种平均9.1种多达25种多达36种,老年人用药数目越多，ADR发生率越高用药数目，ADR,药物不良反应发生率（%）,药物数目,1.为什么要采用五种药物原则,5种4%ADR老年人用药不要5种5种27%,根据老年人ADR与用药数目的关系五种药物原则,用药5种,是否都是必需依从性ADR,老年人多病共存用药不能5种糖尿病高血压药物冠心病钙化心瓣膜病单纯性肥胖胆石症前列腺增生,了解药物的局限性许多老年病没有相应的药物治疗ADR的危害大于疾病的本身抓主要矛盾，选主要药物治疗凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药物，可考虑终止使用病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵守5种药物原则选一箭双雕的药物阻滞剂、钙抗剂高血压+心绞痛阻滞剂高血压+前列腺肥大重视非药物治疗早期非药物治疗有效而不用药基础疗法中晚期是药物达到预期疗效基础,非药物,2.怎样执行五种药物原则,（三）小剂量原则,老年人药物剂量,成年人剂量松果体素4050岁13mg/d5165岁34.5mg/d65岁4.56mg/d=成年人剂量Vit、微量元素、消化酶类70岁无论健康状况如何Freeman50岁后每增长1岁，药物用量减少1%,（2）体重低体重老年人必须减量,（3）治疗指数,三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类,治疗指数小（ADR高危药物）老年人必须减量,青霉素、头孢霉素,一般不需减量治疗指数大适当减量或用成年人剂量下限大剂量PNC（1000万U/d）青霉素脑病较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量,Ccr20ml/min,（4）蛋白结合率低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物必须减量,华法林、安定、地高辛、消炎痛,（5）肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄老年人必须减量肝脏代谢药物（利福平）年龄、病史、肝胆情况肾脏排泄药物（地高辛）Ccr,非紧急情况下老年人每天用地戈辛0.25mg，45天后改为0.125mg/天或隔天维持治疗个体差异大(T1/270h，20129h)老年人用地高辛Ccr确定维持量更合理主要经肾排,50ml/min0.25mg/d25ml/min0.1875mg/d10ml/min0.125mg/d下午，以4:00作用最强硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午下午度冷丁的镇痛作用6:0010:0018:0023:00庆大霉素、异帕米星14:00给药,肾药浓度高,肾毒性强避开此时间给药白天(6:00)给药毒性小夜间给药毒性大阿糖胞苷白血病敏感时间(22:0023:00)低剂量疗效佳,生存率50%不敏感时间(8:0011:00)大剂量,阿霉素,2.怎样择时(1)依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律强的松不干扰其分泌节律早上顿服疗效,ADR血压昼夜节律二高9:0010:00,16:0019:00头昏头痛,脑出血一低2:003:00脑血栓多数降压药0.5h起效，Tmax2-3h为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化短效降压药Tid(早、中、晚)Bid（7:00,14:00）开博通中效降压药将Bid(早、晚)QD(7:00)或Bid（7:00,14:00）尼群地平7:00给药14:00给药长效、Tmax短者（QD）早晨给药乐息平、雅施达、钠催离长效、Tmax长者（QD）晚睡前给药(QN)络活喜（612h）赖诺普利（7h）（2）依药物生物节律用药,昼高夜低,疗效不佳,潜在危险期,（五）暂停用药原则1.为何推荐暂停用药原则（1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生（2）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的处理措施暂停原则现代老年病学中最有用的干预措施之一,2怎样执行暂停用药原则（1）出现不适要考虑ADR的可能ADR停药老年人用药期间不适病情进展加药躯体认识所用药物情感不适与用药时间生化有无感染，代谢改变,（2）及时停药，多数在数天3周内消失a停用相关药物b多药合用难以确定何种药物所致者病情稳定停用全部药物ADR消失再制定治疗方案停可能性最大的药物病情不允许作用类似而不同种类的药物替代老年患者从投药医师那里受益远不如从停药医师那里受益多对于服药的老年人出现不适，停药受益者加药受益者少数入院老年人停用原方案，病情明显改善希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法”充分强调了ADR在临床中的重要性,（六）及时停药原则,1.为何要用及时停药原则(1)老年人长期用药ADR(2)用药老年人停药受益者加药受益者(3)老年病难以治愈“衰其大半而止”大毒治病十去其六常毒治病十去其七小毒治病十去其八无毒治病十去其九谷菜果肉食养尽之无使过之伤其正,及时停药原则,2.怎样及时停药用药时间长短病种、病情合理药物治疗立即停药感染性疾病疼痛病情控制疗程结束时停药抑郁症甲亢癫痫长期用药高血压慢性心衰糖尿病帕金森病甲低凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药。,及时停药,问题原则目的用不用药受益原则用药对老年人有益用几种药五种药物原则避免过多药物合用用多大量小剂量原则老年人用药要减量何时用药择时原则选择最合适的时间用