医疗服务机构补偿与政府投入.ppt

卫生经济学,孙杨政治与公共管理学院,简单介绍时间,孙杨yangsun,医疗服务机构补偿与政府投入,第一节医疗服务机构补偿与政府投入的相关概念第二节医疗服务体系建设与政府投入第三节医疗服务机构补偿与政府投入第四节医疗服务劳务补偿第五节国外医疗服务机构投入与补偿,掌握有关基本概念掌握我国城市和农村医疗服务体系建设和医疗服务机构补偿与政府投入的现状、存在问题以及改革的思路熟悉国外主要医疗服务体系模式及其医疗服务机构补偿与政府投入的经验,第一节相关概念,卫生服务体系(healthservicesystem)是指提供医疗、预防、保健、康复、计划生育指导和健康教育等服务的组织和机构在提供医疗卫生服务过程中所形成的相互关联的一个系统。一个国家卫生服务体系的建设和发展，直接关系到人民健康、社会稳定和经济的发展。医疗服务体系(medicalservicesystem)是卫生服务体系的一个子系统，是提供医疗服务的组织和机构在提供医疗服务过程中所形成的相互关联的一个系统。医疗服务体系的建设、发展和完善，直接关系到保证城乡居民的基本医疗服务和满足多层次医疗服务的需求，关系到疾病的治疗以及人民健康水平和生命质量的提高。,投入(input)是指政府和社会资本对医疗服务机构人力、物力和财力的直接投入。补偿(compensation)通过医疗服务收费对医疗服务机构在提供医疗服过程中人力和物质消耗的补偿。补偿的来源可以是保险、个人以及政府的补贴。,医疗服务机构分类根据国务院经济体制改革办公室、卫生部等8部委共同制定的关于城镇医药卫生体制改革的指导意见，我国医疗机构分为非营利性和营利性两大类。公立医院属于非营利性医院，要体现社会公益性。政府按照不同的财政和价格政策，对非营利性和营利性两大类医院分别进行管理。其他社会举办的非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价。,非营利性医疗机构：指为公共利益服务而设置、不以营利为目的的医疗机构，其收入用于补偿医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于发展。主要提供基本医疗服务，也可以提供少量的非基本医疗服务。在我国医疗服务体系中占主导地位，对政府办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，从税收方面给予优惠。,主要是公立医院，可实施产权和经营权分离，在国有资产保值和增值的前提下，引人竞争机制，自主经营，自负盈亏。按照转变职能、政事分开的要求，在实施医疗机构分类管理过程中，积极探索建立权责明晰、富有生机的公立医疗机构组织管理体制，如实行医院管理委员会、理事会等管理形式，使其真正成为自主管理的法人实体，提高服务效率和质量，降低成本，做到用比较低廉的费用为广大人民群众提供比较优质的医疗服务。,营利性医疗机构以投资获利为目的。政府不举办营利性医疗机构。更多地从事特需服务及某些专科服务，中外合作合资医疗机构、股份制医院和私营医院通常属于营利性医疗机构。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营照章纳税。城镇个体诊所以及股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构等营利性医疗机构一般没有政府的投入，要照章纳税，但它的服务价格放开实行市场调节，可以更加自主的按照市场的要求运作。,两类医疗机构都需承担一定的社会责任，当发生重大灾害、事故、疫情等特殊情况时，都有义务执行政府的指令性任务。,第二节医疗服务体系建设与政府投入,政府对城乡医疗服务体系的建设和投入直接关系到医疗机构的功能定位、运行和发展，关系到医疗服务体系的有效性和经济性。有效性指其对社会主义市场经济体制的适应程度，指能否有效地满足人们对基本医疗服务的需求；能否适应医学模式的转变，保护与增进人们的健康。经济性指在有效性的前提下，能否优化资源配置，减少浪费，以较低的成本，提供优质的医疗服务。,一、城乡医疗服务体系建设与发展,起点：1949年卫生机构3670个；卫生技术人员，包括中西医师、护师护士50.5万人；医疗机构床位数8.46万张；每千人口医生0.67人，病床0.15张。分布不均，城市每千人口拥有病床0.63张，农村仅0.05张。,中点、转折点：1978年卫生机构16.97万个；卫生技术人员，包括中西医师、护师护士788.3万人，其中乡村医生477.7万人；医疗机构床位数201.7万张；每千人口医生1.06人，病床2.02张。分布不均，城市每千人口拥有病床4.7张，农村仅1.48张。,最近：2010年卫生机构93.7万个，医院20918个，基层医疗卫生机构90.2万个；卫生技术人员，包括中西医师、护师护士820.8万人，其中乡村医生109.2万人；医疗机构床位数478.7万张；每千人口医生1.79人，病床3.56张。分布不均，城市每千人口拥有病床5.33张，农村2.44张。,部属,部属医院,省属,省属医院,市属,市属医院,区属/县属,区属医院,县属医院,社区卫生服务中心,乡镇卫生院,社区卫生服务站,村卫生室,国家cdc,省cdc,市cdc,区/县cdc,卫生服务体系概览,二、城乡医疗服务体系建设面临的问题,1.地区和城乡发展不平衡；2.与基本医疗服务需求不相适应；3.缺少必要的房屋和医疗服务设施；4.农村卫生技术人员总体素质不高；5.医疗服务补偿机制不健全；6.人事分配制度不尽合理；,三、医疗服务体系政府投入,1.建立和完善政府卫生投入机制2.卫生事业费分配结构调整3.落实公立医院政府补助政策4.完善基层医疗卫生机构政府投入机制5.增加卫生人力资源投入，加强全科医师培训6.吸引社会公益性资金投入医疗卫生服务,第三节医疗服务机构补偿与政府投入第四节医疗服务劳务补偿,一个关于“以药养医”的冗长故事,演变与改革：改革开放前,阶段一：1949-1954新中国成立之初，国家对公立医院主要实行“统收统支”政策，医院收入全部上缴国家财政，医院的支出全部列入国家财政预算。政府负责对公立医院的房屋和医疗仪器设备等的投入，保证医务人员工资和福利待遇，医疗服务收费（价格补偿）主要是对变动成本和部分劳务成本的补偿。因此实施的是医疗服务低价格政策，医疗服务总体上能够获得补偿。,阶段二：1955-19591954年国家出台了公立医院药品顺加作价政策，即允许公立医疗机构可以在批发价格基础上进行加成，形成药品零售价格，（药品加价率西药不超过15%，中成药不超过16%，中草药不超过29%，）药品批零差价收入上缴作为财政收入。1955年对公立医院开始实行差额补助，根据卫生部、财政部下发的关于改进医疗财务管理工作的联合通知，对医院实行“全额管理，差额补助”，即医院收支全部纳入国家预算管理，财政按医院实际收支差额拨款补助，年终如果有结余则全部上交。,阶段三：1960-19791960年国家对卫生部门所属医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”。主要体现在按人头补助，保证医务人员工资和福利待遇，包括医院工作人员的基本工资和工资总额1%的福利费和2%的工会费，其他由医院收费解决。进一步提高医疗服务的社会福利性，减轻群众的疾病经济负担，我国分别在1958、1960、1972年3次大幅度降低医疗服务价格，到1972年城市医院的挂号费只有0.1元。,劳务分配制度及其形成,在我国，医疗服务通常由医院提供，医务人员是医院的职工，是医院的组成部分。医务人员收入是医院将经营收入的一部分以工资、奖金(包括各种社会福利)的形式发放给医务人员。医院收入的主要来源：政府差额或专项拨款、医疗业务收入、药品加成收入、其他收入。医务人员收入分配制度直接影响医院的经营行为。,计划经济时期，公立医院的建设和发展、医务人员的收入和待遇都由政府予以保证；新中国成立初期，通过1952年和1956年的两次工资改革，我国基本上建立了贯彻按劳分配原则的等级工资制度。医务人员的收入实行工资制，除社会福利以外，一般没有奖金和其他收入。,20世纪60-70年代，政府对公立医疗机构的经费补助和药品加成收入基本能够保证医务人员的收入和福利待遇。由于医疗服务成本上升，医疗服务价格未能及时调整，医疗服务收费越来越低于服务成本，医院劳务和物质消耗成本往往得不到足够的补偿。医疗服务收费价格低于成本，政府补偿和药品收入往往难以弥补医疗业务收入的亏损，导致医院“越办越穷”，房屋失修，设备陈旧，服务条件下降，医院经营困难，也影响医院的发展和医疗服务质量。,改革开放以后，广大人民群众的医疗需求迅猛增长，国家财政补助增长的速度远不及医疗费用的增长速度。国家对医院的预算拨款相对不足，政府投入占医院总收入的比例从20世纪80年代初30%以上，下降到20世纪90年代10%左右，难以补偿医院的运营费用。,演变与改革：改革开放后,转折，阶段四：1979-1999思路：增收节支的结余留用，可用于改善医疗条件，也可用于集体福利和个人奖励。结余哪里来？,1979：卫生部、财政部、原国家劳动总局联合下发了关于加强医院经济管理工作试点的意见对医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”的投入政策，主要按编制床位数实行定额补助。收支节余留用，可以用于改善医疗服务条件，也可用于集体福利和个人奖励、各地财政补助方式有所不同，也有按病床工作日、门诊人次数等工作量进行补助的。1989：对医院又实行了财务保干制，政府对医院实行定额投入，医院超支不补，结余留用，政府不再负担医院的盈亏。,结余药里来,为弥补政府投入不足，规定药品批零差价收入医院留用，不在上缴政府财政；通过药品加成收入弥补医院经费不足。1984年国家下达医药商品价格管理目录，规定371种药品由国家医药管理局管理，实行全国统一出厂价和零售价，其余品种由各省管理；1986年，国家只对少数药品实行政府定价，其余品种全面放开价格，实行市场调节。,劳务分配制度的变化,1978年开始全面进行工资制度改革，恢复了计件工资和奖励制度，对职工普遍进行了调资升级，1982-1983年，在看病难、住院难的背景下，推出了与服务数量及单位效益挂钩的分配制度。1993年10月，卫生事业单位工资制度与机关脱钩，实行专业技术等级工资制，在工资中加大了活的部分比重，与工作数量和质量挂钩，多劳多得。到1994年，经过十多年的发展，约80%的医院形成以院、科二级分配为主的内部分配制度。给予科室较大的自主权，与服务数量及科室效益挂钩,医院药品收入成为医院弥补价格补偿和政府投人不足的主要途径，内部分配制度的改革，使得由于医院和药品供方形成利益共同体。药品价格和费用并没有因市场竞争而产生降价的效果，反而明显上涨。,药品收入占医院业务收人的比例逐年增加1984年到1994年全国医疗机构的药品收入上升了5.6倍，同期药品支出也上升了6.5倍1994年药品收入占医疗机构业务收入的比例达到55.3%。医院药品实际加成率远远超过国家的规定2000年全国卫生统计年报数据显示全国各省市医院平均药品加价率在27%。,政府出台了一系列政策措施控制这一现象1996年国家计委制定的药品价格管理暂行办法；1997年中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定在药品政策方面提出了“改进和加强药品价格管理，国家制定药品价格政策，实行分类管理，要限定最高价格，控制利润率护加强对进口药品的审批和价格管理”；,1998年的国家计委关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知等，对部分垄断性药品和临床应用量大、面广的少数最基本治疗药物实行政府定价。针对我国药品购销中高折扣的问题，规定药品价格折扣不得超过5%。自1998年开始，国家发改委不断对药品进行降价，降价的药品几乎涵盖所有的常用药品了同时，卫生部门采用一定的药品费用控制方法管理药品的合理采购使用和药品收入控制。初步构建药品集中招标采购制度,转变：阶段五：2000-2008一轮改革的搁浅与新一轮改革的酝酿,2000年根据财政部、国家发改委、卫生部下发的关于卫生事业补助政策的意见，对医疗机构实行分类补助政策：对政府举办的县级及以上非营利性医疗机构以定项补助为主。补助项目包括：医疗机构建设和发展支出、离退休人员费用、临床重点科学研究以及由于政策造成的基本医疗亏损补贴。基本医疗服务补偿主要通过医疗服务收费补偿，由于价格政策等原因造成的医疗服务亏损，在扣除药品收支结余后，其他差额由财政给予补助。,2003年财政部、国家发改委、卫生部联合下发的关于农村卫生事业补助政策的若干意见的通知明确规定，政府对农村医疗卫生的投人包括:开展农村公共卫生服务所需人员和业务经费、县乡两级医疗卫生服务机构的基础设施建设、乡镇卫生院基础设施修缮、设备更新配置、人才培养、乡镇卫生院院长工资和医疗保险缴费、离退休人员费用等。医疗服务原则上通过服务收入进行补偿，对乡镇卫生院开展基本医疗服务所需的必要经费，由县财政根据医疗服务运行的实际情况进行补助。,2001年由国家三部委发布全国医疗服务价格项目规范，首次在全国统一了医疗服务价格项目，发布价格项目共3966项。在总量控制幅度内，综合考虑成本、财政补助和药品收入等因素调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。增设或调整诊疗费、护理费、挂号费；适当提高手术费、床位费等，降低过高的大型医疗设备检查费，适度放宽特需服务价格。,2000年以来，各省(市)陆续制定出台了新的医疗服务价格，一定程度上提高了医务人员的技术劳务价格(如护理费、手术费等)，降低了大型医用设备的检查费，初步优化了医疗机构的收入结构，遏制了医疗费用的不合理增长趋势。但是，目前医疗服务项目中反映医护人员劳务项目的定价仍然偏低，无法真正体现医护人员的技术劳务价值。这一阶段改革没有意识到或者没有下决心扭转，分配机制导致对药品加成和服务滥用所带来利润的追逐。单纯从价格机制切入调节补偿问题，价格调节没有到位，改革失败。,药品方面,2000年关于城镇医药卫生体制改革的指导意见明确的规定要改进和加强药品价格管理；推进药品流通体制改革称整顿药品流通秩序；规范药品集中招标采购等。国家计委印发了关于改革药品价格管理的意见，改革药品价格管理。2004年12月国家发展和改革委员会关于印发集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定的通知。2006年5月国家发展和改革委员会等八部委出台的关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见（发改价格2006912号）文件等，其目的是要弱化药品的利益驱动，合理用药，降低患者药品费用负担。,前沿：阶段六：2009至今2009年4月，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确指出：新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。明确指出：对城乡基层医疗卫生机构的投入，各级政府根据当地的实际情况，按国家规定保证对医疗卫生机构基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务业务经费的投人。,明确指出：逐步加大政府时公立医院的投人，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务基于专项补助。明确指出：对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地可以采取购买服务等方式核定政府补助。,明确指出：要推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。,医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)对推进公立医院补偿机制改革提出具体要求：逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。,2009年8月卫生部等九部委发布的关于建立国家基本药物制度的实施意见明确规定：实行基本药物制度的县，(市、区)，政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物，实行零差率销售，各地要按国家规定落实相关政府补助政策。,2009年11月23日国家发改委、卫生部等部门发布的最新医改配套政策:改革药品和医疗服务价格形成机制意见强调要改革医疗卫生机构药品销售加成政策。按照“医药分开”的要求，改革医疗机构补偿机制，逐步取捎医疗机构销售药品加成。改革过渡期间，要逐步降低医疗机构药品加价率，在总体不突破15%的前提下，可按价格高低实行差别加价政策。,鼓励各地结合公立医院试点改革，统筹开展公立医院销售药品零差率改革。公立医院取消药品加成后减少的收入，可通过增加财政补助，合理调整医疗服务价格和设立药事服务费项目等措施进行必要补偿。,当前的困难,问题很清晰医疗机构缺乏控制成本的动力，医务人员重检查、化验和开药，医院“以药养医”、“以检查养医”等现象，其最终结果是家中患者的经济负担，“看病难、看病贵”问题仍然严重。纠正很困难目前的措施：基本药物政策、消除药品加成、调整服务项目价格；两种思路,一种思路,建立一套完整的医院价格管理体系和适应市场价格规律的医疗服务价格调整机制是当前抑制医疗费用不合理上涨，改善医疗服务公平性和提高医疗服务效率的关键。现有的医疗服务成本是多少?其与现行医疗服务价格间的差距多大?现有的财政补偿依据是什么?补偿依据是否合理?影响医疗服务成本因素是哪些?财政补偿的流向、分配和监管是否有针对性？价格和补偿政策执行过程中有何偏差?,思路本质和问题,提高涉及医务人员技术劳务价值的项目价格；剥离药品加成收入，比如药品收入实行收支两条线，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户，合理返还。不足部分，可通过增加财政投入和设立药事服务费来补偿。一些地区在基层医疗卫生机构开展的“全收全支”补偿机制改革，是这一思路的进一步发展和表现。,另一种思路：新的供方支付方式改革,我国已经基本建立了以城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主的城乡医疗保险制度医疗费用由医疗保险和个人共同分担。医疗保险支付的医疗费用比例逐步提高，参保者个人的疾病经济负担明显减轻。新医改增量投入8500亿，主要即投入到基本医疗保险领域。支付方式的改革是历史的必然，重点就是对已经实行几十年的按服务项目付费的支付方式进行改革。新的价格体系，从而可能更本改变我国既往的医疗服务项目价格政策管制的现状。原有以服务项目为基础的价格体系的解体。,支付方式改革必须把握的基本原则,一是，保障基本。根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇；二是，建立机制。建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是，加强管理。针对不同支付方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的同时，更加注重医疗服务的质量；四是，因地制宜，从实际出发，开展多样的供方支付方式的改革。,医院补偿问题本质上是劳务分配问题,医务人员收入与医疗机构服务收入直接相关联，在医务人员追求个人收入最大化的同时，不可避免地引起医疗费用的过快增长。医务人员工资中活的部分增加，使不同级别医务人员的工资差距没有拉开，分配制度和机制不健全，无法进一步调动医务人员的工作积极性。,新的劳务分配趋势,政府举办的非营利性医疗机构可在执行事业单位工资制度和工资政策的基础上，根据国家核定的工资总额，自主确定各类人员的内部分配办法;其他非营利性医疗机构在坚持工资总额增长幅度低于经济效益增长幅度，职工实际平均工资增长幅度低于本单位劳动生产率增长幅度原则的前提下，确定工资分配办法。工资待遇计入医疗服务成本。在此基础上的收支结余不能用于本单位职工的收入分配。细细体味这段话的内涵,打破职称终身制，实行职务聘任制和岗位工资制，按聘任职务和岗位拉开分配档次。分配应与个人实际能力和贡献大小紧密挂钩，改变现行分配制度上的平均主义，优化卫生资源配置。配套的是医院用人制度的改革，逐步建立“引进人才，留住人才”和“能进能出”的用人制度和机制。没有好的用人制度，难以建立好的分配制度。,在经济欠发达和地广人稀的地区，往往乡镇卫生院和村卫生室的服务人口数和医疗服务收入不足以保证乡村卫生人员的最低预期收入。政府在乡镇卫生院和乡村医生完成基本医疗服务和规定的基本公共卫生服务的前提下，尽可能改善乡村卫生人员的生活水平和医疗卫生服务条件，类似情况的一些县医院和城市社区卫生服务中心和站政府也应该采取同样的补助政策。,第五节国外医疗服务机构投入与补偿,英国德国美国新加坡,英国,英国实行国家卫生服务（nationalhealthservice）；对所有医疗机构实行国有化，医疗机构的医疗卫生工作人员属于国家工作人员，国家采用中央集权制方式，提供基本免费的公共和基本医疗保健服务。nhs主要通过国家预算筹集医疗资金,支付医疗费用，为全体公民提供基本免费的医疗保健服务。实施nhs资金的81%来自国家财政预算，11%来自国民保险税，其他主要来自医药处方费和慈善捐赠。,英国从1990年代开始的内部市场化改革1.公立医院改革2.引入私人资本运行模式：blt3.创建全科医生基金持有者（generalpractitionerfundholder，gpfh）4.政府合同购买服务,针对nhs存在