前列腺增生症-ppt课件

良性前列腺增生症的治疗进展 山东省千佛山医院 刘庆勇,内容提纲,BPH流行病学资料及病人剖析BPH的危害BPH诊断与治疗BPH治疗最新动向,BPH流行病学资料（1）,据统计，50岁以上的男性BPH发病率约为3050，7079岁的老年男性BPH发病率为70，80岁以 上的老年男性约有90以上患有此病。,BPH症状情况 被访者：2947名50岁以上的男性,Proscar DTC Campaign Evaluation Study,诊断率 被访者：1207名有BPH症状的50岁以上男性,就诊原因,n = 300,BPH病人剖析,对病人而言，生活质量和症状对生活质量的影响是最重要的。BPH病人非常担心出现急性尿潴留发作。PLESS研究显示，BPH病人在4年中急性尿潴留的发病率是 7。 PLESS研究显示，体积30ml的BPH病人发生急性尿潴留的几率比30ml的病人高3倍。,BPH病人剖析（2）,用前列腺体积判断高危病人。血清PSA水平与病程进展有很好的相关性。PSA基线值在高三分位的病人症状加重，最大尿流率下降，烦恼指数增加（图1）。PSA水平高，手术治疗率和急性尿潴留发生率也增高。,BPH病人剖析（3）,图1：治疗12个月后，烦恼指数初步下降。PSA水平在高三分位的病人，烦恼指数提高。,内容提纲,BPH流行病学资料及病人剖析BPH的危害BPH诊断与治疗BPH治疗最新动向,只有男性才有前列腺,重约20克,像胡桃大小,位于膀胱下面,包绕着连接膀胱的近端尿道. 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶样的前列腺液,构成精液的一部分,什么是前列腺?,有可能患了良性前列腺增生症！,男人年过50，如果夜间排尿次数增多，尿频、尿急不能忍，尿流细弱，尿湿内裤.,尿频，排尿次数增加夜尿频繁尿急，不能忍尿排尿不完全(尿不尽感)开始排尿时间延迟排尿间断，尿流细弱尿痛尿失禁,良性前列腺增生症的症状,良性前列腺增生症影响患者的生活质量,急性尿潴留 泌尿道感染 膀胱憩室，结石 肾积水 血尿 肾功能衰竭 痔疮 疝气,如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：,良性前列腺增生症的合并症,内容提纲,BPH流行病学资料及病人剖析BPH的危害BPH诊断与治疗BPH治疗最新动向,直肠指检(digital rectum Examination,DRE),需要做什么检查才能诊断良性前列腺增生症?,DRE前列腺大小分度及估重法:度,增生腺体大小达正常腺体2倍,估计重量为2025g;度为23倍，中间沟消失步明显，估计重量为2550g:度为34倍，中间沟消失步明显，估计重量为5075g； 度腺体超过4倍，指诊抑不能触及腺体上缘，估计重量75g以上。,需要做什么检查才能诊断良性前列腺增生症?,血清前列腺特异性抗原(PSA)查PSA有助于诊断或排除前列腺癌查PSA有助于选择适当的治疗方案,需要做什么检查才能诊断良性前列腺增生症?,经腹或经直肠前列腺B超可判断前列腺体积的大小,需要做什么检查才能诊断良性前列腺增生症?,测定前列腺的左右、前后、上下三径，按计算球体体积公式简化换算，验算出前列腺体积，如按前列腺比重1.05计算，则可得出前列腺重量。前列腺体积=0.52X (前列腺三径的乘积)前列腺重量=0.546X(前列腺三径的乘积) 误差率可 达47.8%,需要做什么检查才能诊断良性前列腺增生症?,尿动力学检查 检查是前列腺增生是否已造 成尿流受阻50岁以上男性,Qmax15ml/s即属正常，1015ml/s者可能有梗阻， 5060ml 超声或IVU的上尿路显像 下尿路的内腔镜检等等,需要做什么检查才能诊断良性前列腺增生症?,国际前列腺症状评分(I-PSS),如何了解良性前列腺增生症的轻重?,国际前列腺症状评分表(IPSS),总的评分范围是0-35(无症状-非常严重的症状) 0-7 = 轻度： 密切观察 8-19 = 中度：需要积极治疗 20-35 = 重度：需要积极治疗,国际前列腺症状评分(I-PSS),如何了解良性前列腺增生的轻重?,急性尿潴留！,良性前列腺增生症的合并症,尿液堵在膀胱内不能排出，需急诊插导尿管,随着年龄的增长，急性尿潴留的危险性显著增大,良性前列腺增生症的远期合并症,70-79岁的老年男性在5年中急性尿潴留的发生率为10%，即10个人中会有1个发生急性尿潴留,相对危险性,前列腺体积,前列腺体积30ml者发生急性尿潴留的危险性是,30ml,30ml,30ml者的3倍,根据国际良性前列腺增生症咨询委员会推荐意见(1998)，该疾病的任何治疗中必须达到以下目的之一改善症状减轻梗阻防治远期合并症的发生,良性前列腺增生症的治疗,警惕性观察(IPSS评分7分者)药物治疗(IPSS评分819分者)手术治疗(IPSS评分1025分者)介入性治疗,良性前列腺增生症的治疗,如果症状较轻(IPSS评分7分)，前列腺体积较小(30毫升)，可以采用警惕性观察需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果警惕性观察一般不超过半年,警惕性观察,BPH药物治疗,对BPH的药物治疗，推荐的治疗药物只有受体阻滞剂5还原酶抑制剂。BPH其他疗法如植物药物治疗的安全性和疗效，尚需要长期临床研究验证。,（2000年第五届国际BPH研讨会）,(在欧美国家，植物制剂往往是作为保健食品出售),-受体阻滞剂,解除动力性梗阻，与平滑肌张力有关,-受体阻滞剂,适用于BPH & LUTS 而前列腺不大 症状性治疗 改善症状 不能改变尿流动力学指标 前列腺体积 血清PSA水平 不改变自然病程 不能预防AUR发生和手术需要 (MTOPS),注：LUTS lower urinary tract symptom, LUTS下尿路症状)MTOPS 2003年新英格兰医学杂志发表了由美国国立卫生研究院(NIH)完成的“多沙唑嗪、非那雄胺以及联合治疗对良性前列腺增生(BPH)临床进展的长期作用”的研究,简称药物治疗前列腺症状(MTOPS)研究,-受体阻滞剂,常用的4种药物 Alfu(桑塔). Tamsulosin（哈乐）. Doxa.（可多华） Tera（高特灵）. 效果相似 迅速解除症状 評分减少4-5点 不良反应有轻微不同 (AUA guideline 2003),發生頭痛的症狀的比例都低。發生無症狀的低血壓的比例 ：患者並不覺得有任何症狀，只是在檢查的時候發現血壓有降低的情形。除了Alfuzosin 沒有資料以外，其餘都在10%以下，比都不高。發生有症狀的低血壓的比例都很低，在統計上無意義。可能會與姿勢性低血壓搞混姿勢性低血壓的發生比例：Terazosin/Finasteride 的發生比例較高，不是很好的combination。,昏厥發生的比例：昏厥的發生就相當嚴重了。藥物治療中，各種藥物及其組合造成昏厥的比例都低，在3%以下，其中Tamsulosin 比例最低， 比其他藥物比起來低很多。由此可見藥物治療是很安全的，只是效果沒那麼好。造成鼻塞，呼吸不順的比例：除了Alfuzosin/Finasteride沒有資料，以及Doxazosin/Finasteride比例較高以外，其他都在10%以下，造成鼻塞，呼吸不順的比例都相當有限。,發生四肢無力，倦怠症狀的比率我們發現Finasteride和Alfuzosin/Finasteride的發生率較低，但是奇怪的是，同樣是Combination，Doxazosin/Finasteride 和Terazosin/Finasteride 倦怠感的發生率卻高很多。發生頭暈的症狀的比例 大致上是1213%之間，只有Terazosin/Finasteride發生的比例較高，使用上要小心。,5还原酶抑制剂,解除静力性梗阻，是针对BPH的发病病因,5还原酶抑制剂,LUTS/ BPH 前列腺增大或PSA高水平通过缩小前列腺改善症状改变高危险性病人自然病程,保列治对前列腺体积的影响,基 线 1 2 3 4,20 10 0-10-20,安慰剂,保列治,安慰剂 n=155 136 119 98 85保列治 n=157 144 130 116 102,基线前列腺体积的变化(%)(平均值标准差),相差32%(p0.001),年,在PLESS研究中，保列治治疗使急性尿潴留的危险性降低57（p0.001）。,保列治能降低急性尿潴留的发生率,0 1 2 3 4,15 10 5 0,安慰剂,保列治,危险性下降55% (p0.001),手术概率 (%),年,在PLESS研究中，保列治治疗使急BPH相关手术的危险性降低55（p0.001）。,保列治能减少相关手术治疗的需求,BPH药物治疗保列治,因此，保列治治疗能够达到BPH治疗的远期目标延缓BPH的自然病程，预防BPH疾病进展，降低急性尿潴留发作的危险性，并减少对手术治疗的需求。,MTOPS研究-疾病进展率,联合治疗组的累积疾病进展率下降值大于多沙唑嗪或保列治单一疗法组,保列治,安慰剂,多沙唑嗪,联合治疗,研究时间(年),事件百分率,MTOPS研究-BPH侵入性手术的累积发生率,手术的累积发生率在保列治和联合治疗组显著低于多沙唑嗪组或安慰剂组，保列治组和联合疗法组无显著差异，提示减少手术发生率的效果源自保列治,事件百分率,研究时间(年),联合治疗,多沙唑嗪,保列治,安慰剂,MTOPS研究-AUR的累积发生率,急性尿潴留的累积发病率在保列治和联合治疗组显著低于多沙唑嗪组或安慰剂组，保列治组和联合疗法组无显著差异，提示减少急性尿潴留的效果源自保列治,随机分组后时间(年),事件百分率,联合治疗,保列治,多沙唑嗪,安慰剂,MTOPS-在第4年前列腺体积的变化,(p0.001),(p0.001),安慰剂,多沙唑嗪,保列治,联合疗法,只有保列治能够缩小前列腺体积,又一个大型临床研究证实了保列治：显著缩小前列腺体积减少AUR和BPH相关手术的危险性第一个大型临床研究证实了a阻滞剂：不能缩小前列腺体积不能减少AUR和BPH相关手术的危险性a阻滞剂能够推迟AUR和BPH相关手术的发生，从某种意义上可能会掩盖BPH的远期并发症，延误手术时机在治疗的初始阶段，联合疗法效果更好保列治在BPH的治疗中作为基本药物的地位是不可替代的,MTOPS的临床意义,循证医学的典范保列治,对部分病人可以暂时缓解症状作用机理尚不十分清楚目前缺乏大型临床研究数据,植物药,开放手术 前列腺切除术(经膀胱 耻骨上 经会阴)经尿道前列腺电切术经尿道前列腺钬激光剜除除术经尿道前列腺汽化术(汽化电切 绿激光 铥激光),手术治疗,近年来各种新涌现的经尿道前列腺手术器械及能源对TURP提出挑战，如钬激光前列腺剜除术，以及高功率磷酸钛氧钾激光(KTP)为能量源的绿激光PVP。绿激光PVP与TURP相比，疗效等同或更优，止血效果佳、无液体吸收问题、术后水肿少，基本无需冲洗，插管时间大大小于TURP，而并发症却大大减少。,对于前列腺大小、形状几乎没有限制。国内外均有超300g以上的腺体，以及年龄超过90岁高龄、高危病人，均得到安全治疗，很少有并发症。前列腺增生合并有膀胱肿瘤均能得到同时治疗。 绿激光治疗前列腺增生手术安全、操作简单、病人痛苦少，康复快，是较为理想的高龄、高危前列腺增生患者的微创手术治疗方法。,手术可能产生的副作用 出血、阳痿、逆行射精 个别病人可能需再次手术,手术治疗的利与弊,手术可以解除尿道梗阻，但手术有一定的危险性，病人应了解手术的危险性和疗效。,内容提纲,BPH流行病学资料及病人剖析BPH的危害BPH诊断与治疗BPH治疗最新动向,BPH的治疗目标,目前观点 10年前观点 注重结果 客观指标的改善生活质量 尿流率AUR发生率 残余尿前列腺手术率 症状不良反应发生率 前列腺体积保护膀胱功能,BPH 治疗动向,LUTS/BPH诊断和治疗人数增加 药物治疗人数增加 更强调和注重生活质量 更注意疾病进展结果 急性尿潴留 手术需要 其他并发症,BPH 药物治疗和手术Souverein et al: Eur Urology 43:528, 2003,BPH药物使用情况,前列腺手术,每1000男性中使用BPH药物的人数,每1000男性中前列腺手术的人数,年,BPH药物治疗的目标,短期目标：改善症状长期治疗目标：减慢疾病进展、预防远期并发症降低治疗的副作用保障生活质量,药 物 治 疗 模 式,中重度烦恼,无治疗,前列腺25mlPSA 7,前列腺体积计算公式：B超长宽高0.52,病人,前列腺25ml PSA 1.4ng/ml,预防性治疗5还原酶抑制剂（保列治）,前列腺25ml PSA1.4ng/ml,5还原酶抑制剂（保列治）联合治疗,-肾上腺素能阻滞剂,前列腺25mlPSA 1.4ng/ml,无烦恼或甚少烦恼,IPSS 19(重度)长期(a-受体阻滞剂),Finasteride: 第一個通過FDA許可的5 -reductase inhibitors 服用一年AUA症狀分數改善3.44 點(placebo: 減少2.44 點) 當病人前列腺體積大於30ml 以及 PSA 1.3時，使用較有效。 症狀改善可達八年。,藥物治療- 比較各種藥物的副作用問題：AlfuzosinDoxazosinTamsulosinTerazosinFinasterideAlfuzosin/FinasterideDoxazosin/FinasterideTerazosin/Finasteride,常用药物的参考价格：哌唑嗪（1mg，每天3次口服），1mg*100片/瓶，零售价：4.50元。特拉唑嗪（商品名：国产为马沙尼，2mg每晚口服），2mg*14片/盒，零售价：40.40元。醋酸环丙孕酮（100mg，每天1次口服），50mg*50片/盒，零售价：960.00元。保列治片（5mg，每天1次口服），5mg*10片/盒，零售价：92.69元。前列康片（每次4片，每天3次口服），0.25g*60片/瓶，零售价：10.93元。舍尼通片，375mg*14片/盒，零售价：61.10元。通尿灵（每日早、晚饭前各服1粒），无糖型0.14gx20片x6/盒，零售价：19.20元。竹林胺片（520mg，每晚口服），10mg