引起眩晕的常见疾病PPT课件

-,1,引起眩晕的常见疾病,宁夏医学院附属医院孔繁元,-,2,眩晕,挑战性症状：无法客观定义；难以诊治临床综合征：不是一种疾病，而是某些疾病的症状主观症状：患者往往不能论述清楚,-,3,眩晕,对眩晕界定或症状性诊断非常重要对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要,-,4,眩晕,主症：发作性感到周围事物或自身发生旋转典型表现运动性幻觉：旋转感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾倒感、移动感、上升感、下沉感、地动感等患者描述：天旋地转伴随症状：恶心、呕吐、眼震、站立不稳,-,5,头晕,主症：间歇性或持续性头重脚轻和行走不稳伴随症状：一般无恶心、呕吐、眼震和站立不稳,-,6,头昏,主症：以持续性的头脑不清晰感如昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴头重、头闷、头沉、头胀伴随症状：无恶心、呕吐、眼震和站立不稳,-,7,眩晕、头晕、头昏的主要鉴别在于有无明确的运动感特别是旋转感在诊断和鉴别眩晕时要与头晕、头昏区别开；否则会造成眩晕范围的无限扩大,-,8,慎用名称“真性眩晕”“假性眩晕”“前庭性眩晕”“非前庭性眩晕”“周围性眩晕”“中枢性眩晕”,-,9,引起眩晕疾病多种多样，涉及神经内外科、耳鼻喉科、内科、小儿科、骨科等临床学科各种疾病引起眩晕的发病机理和临床表现各有不同重要的是熟悉和掌握前庭系统的解剖、生理、病生和血供特点,-,10,前庭神经解剖生理血供,-,11,前庭神经的传导径路,前庭神经末梢感受器前庭神经节即Scarpa节（壶腹嵴、耳石）远心纤维（第一级神经元）向心纤维前庭神经传入前庭神经核（中继站）（第二级神经元）传出纤维传入纤维脑干、脊髓、小脑丘脑腹外侧核颞上回头端至听皮层之间的区域（第三级神经元）从前庭神经末梢感受器大脑前庭中枢的整个N通络称前庭系统上述任何部位病变均可引起眩晕发作,-,12,-,13,-,14,前庭器组成,一端膨大半规管壶腹壶腹嵴（由长纤毛细胞和支持细胞组成）椭圆囊覆盖囊班（由短纤毛细胞和支持细胞组成）耳石球囊壶腹嵴和耳石为人体前庭末梢感受器，两者都具有高度特异性的感受本体感觉的功能及对身体位置和运动速度变化的感知这些结构和功能的破坏，即可造成明显的眩晕发作,-,15,何国栋,平衡传导路,前、外壶腹嵴椭圆囊,后壶腹嵴、球囊,感受器,听区前方的22区,前庭反射,2.迷路反应,网状结构，疑核迷走神经背核,眼球震颤,前庭神经核,丘脑腹后核,颞上回前部,不明上传途径,1.眼肌前庭反射头眼协调反射,转眼转头,内侧纵束,眩晕、恶心、呕吐,（晕动病）,躯干四肢姿势反射平衡调节,小脑,前庭脊髓束,前庭核,内侧纵束,内侧纵束,前庭神经节,脊髓,-,16,前庭神经及与耳蜗神经的解剖关系,感受器相邻（均位于内耳）传入纤维相伴（均位于内听道）神经核分开（位于脑干）眩晕和听觉障碍可同时出现（如内耳病变）；也可单独出现（如脑干病变）前庭神经传入纤维较细，仅由8000条纤维组成，受损后不易恢复,-,17,前庭神经核,位于延髓和脑桥交界之侧块区是脑干诸多神经核中最大的一组神经核由四个前庭核组成，位置表浅解剖及功能复杂在脑干病变时易受损小脑绒球小结叶从发生学上属古小脑，与前庭系统关系紧密，损害时眩晕颇为剧烈,-,18,前庭器的血供特点,“终末型”侧支循环少耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经（交感神经）支配前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受经过迷路液弥散的氧气表明前庭接受器的感觉细胞与脑细胞一样对缺血、缺氧特别敏感,-,19,内听动脉特点,基底动脉（13%）耳蜗支内听动脉小脑前下动脉（87%）前庭支呈扭曲或螺旋状走行，易发生微循环障碍纤细而长，外径0.2毫米，易栓塞终末动脉，无侧支循环椎动脉基底动脉小脑前动脉供血不足内听动脉供血不足而出现内耳症状内听动脉缺血是VBI的敏感的早期信号器,-,20,熟悉和掌握以上有关前庭系统的解剖、生理和血供的主要特征有助于对眩晕进行诊断、鉴别和病因寻找及病机的探讨,-,21,眩晕的定位诊断,耳源性眩晕：系有内耳迷路半规管病变所致前庭神经性眩晕：系有脑底前庭神经病变所致脑干性眩晕：系有脑干前庭神经核病变及脑干内前庭的传入、传出径路病变所致,-,22,眩晕的定位诊断,大脑性眩晕：是由大脑颞上回前庭皮质病变所致小脑性眩晕：是由小脑绒球、小结叶病变所致颈性眩晕：是由颈椎增生和/或椎动脉病变所致,-,23,眩晕的定性诊断,血管性炎性外伤性中毒性占位性代谢性变性性先天遗传性脱髓鞘性,-,24,眩晕的疾病诊断,Menieres病Wallenberg综合征听神经瘤其它,-,25,眩晕的诊断流程,眩晕（旋转、翻滚、浮沉感）病史询问、查体、辅助检查、专科检查病变定位诊断病变定性诊断有听力障碍无听力障碍有或无听力障碍1、血管性2、炎性1、耳性1、前庭神经核性1、前庭神经性3、外伤性4、中度性2、脑干性2、颈性5、占位性6、代谢性3、大脑性7、变性性8、先天遗传性4、小脑性9、其他疾病诊断如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、眩晕等癫痫性备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。2、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影象科等有关的专科检查。,-,26,引起眩晕的常见疾病,-,27,耳源性眩晕,内耳前庭感受器受到病理损伤所致常见有Menieres病、壶腹嵴顶耳石病和前庭神经元炎,-,28,Menieres病,是引起眩晕最常见的迷路疾病占耳源性眩晕的66%病因自主神经功能失调迷路动脉痉挛迷路内淋巴液产生过多迷路内淋巴积水内耳末梢器缺氧耳蜗毛细胞变性,-,29,Menieres病,临床表现眩晕突然发生周围视物旋转或“天旋地转”，闭目也感到自身旋转或左右摇晃不稳，严重时不能站立或行走，被迫闭目静卧2/3以眩晕发作为首发症状眩晕持续数分钟、数小时或12天,-,30,慢性进行性耳聋是主要症状，急性发作时常被眩晕掩盖多数在发作前出现，发作时突然加重，间歇期减轻，但不会完全消失每次发作听力常有减退几小时后又可改善，而后期则成为不可逆眩晕发生随耳聋的进展而减少，至完全耳聋时，眩晕发作即停止听力下降多为一侧性,Menieres病,临床表现耳聋,-,31,Menieres病临床表现耳鸣,主观症状，可以是最早期症状，有时比其他症状早几年早期常为嗡嗡或吹风样声，晚期为持续蝉鸣耳鸣大小与听力损害程度一致随病情进展，由于耳鸣适应，症状减轻可根据耳鸣确定病变侧，耳鸣的消长反映病变的转归,-,32,Menieres病,伴随症状和体征恶心、呕吐、出汗和面色苍白以及眼球震颤电测听呈现不同程度感音性耳聋,-,33,后半规管壶腹嵴顶耳石病,病因由于椭圆囊退行性变导致耳石膜脱落成耳石碎片进入并沉积于后半规管壶腹嵴顶,头部活动时刺激嵴顶而发病也有认为是前庭动脉闭塞后供血不足引起迷路变性,-,34,后半规管壶腹嵴顶耳石病,临床表现多在头部采取某种特定位置，特别是躺在床上，或头向后倾时、或头部转动至患耳最低位等出现短暂性眩晕，持续数秒至30秒伴短暂的水平性或旋转性眼震无听力障碍及其它神经系统症状重复该头位，眩晕可重复出现。作位置试验可诱发眩晕和眼震，前庭功能可正常,-,35,后半规管壶腹嵴耳石病,好发原因平卧时半规管总脚开口位于椭圆囊下方，此时比重远远大于内淋巴的耳石易沉入半规管总脚平卧坐起时，进入后半规管的耳石，随重力进一步移至壶腹嵴，由于壶腹嵴的屏障作用，耳石无法从壶腹嵴返回椭圆囊，并对壶腹嵴产生拉动作用，毛细胞兴奋性增高眩晕头位改变停止耳石相应停止移动壶腹嵴拉动作用消失眩晕随即消失位置试验可诱发眩晕和眼震；体位试验阳性可为唯一特征自限性疾病，多于数时或数天后自愈,-,36,前庭神经元炎,也称前庭神经炎，为内耳性眩晕常见的疾病多为一侧前庭的不完全受损一般不伴有耳蜗神经和其它神经系统症状,-,37,临床表现为急性或亚急性出现眩晕或平衡障碍，伴有或不伴有眼震、姿势和自主神经系统的症状和体征，但不伴有听觉和神经系统的症状,可持续数秒至数天检查有一侧前庭功能突然减退或消失部分前庭神经元炎自愈倾向，随症状缓解，前庭功能恢复该病预后良好，经过几周大多数患者症状逐渐消失，但有些患者尤其是老年患者症状可持续数月,前庭神经元炎,-,38,本病极易与Menieres相混淆，鉴别点极少有耳蜗症状眩晕持续时间较长，无反复发作特点，病愈后很少复发多有病毒感染前驱症状,前庭神经元炎,-,39,脑血管疾病性眩晕,临床常见，尤以椎基底动脉系统疾病引起者多见病因：常见：动脉粥样硬化、高血压、低血压；其它：动脉痉挛、血栓、血管畸形和心血管疾病类型：可分为以下几种类型,-,40,迷路卒中,由于内听动脉痉挛、闭塞或出血所致突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，神志清晰迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕，但病因归类也属于脑血管性眩晕病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质，如系缺血所致，症状和体征较易恢复；如系梗塞或出血则恢复慢,-,41,小脑后下动脉特点,是椎动脉最大的变异最多的分支，85%由椎动脉发出，分成内外两支，内侧支分布于蚓部和小脑半球，外侧支分布于小脑半球下后部还发出延髓支支配延髓背外侧部；此动脉弯曲较多，（通常3个，多为6个）又为终末动脉，故易闭塞或栓塞,-,42,脑的动脉来源,.椎动脉,.颈内动脉,脑桥动脉,大脑后动脉,小脑上动脉,小脑下前动脉,小脑下后动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,【大脑动脉环】,脊髓前动脉,脊髓后动脉,后交通动脉,前交通动脉,基底动脉,大脑前后动脉；前后交通动脉和颈内动脉末端共5条血管围绕视交叉乳头体等形成的动脉环。,-,43,标本观察,脑的动脉,大脑中动脉和中央支,-,44,延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征、小脑后下动脉血栓形成）,小脑后下A易发生动脉粥样硬化，使得动脉管腔逐渐变窄，造成局部血流量逐渐减少急性发作剧烈旋转性眩晕，伴水平性或混合性眼震及恶心、呕吐（前庭神经下核受累）病侧肢体共济失调（前庭脊髓束受累）、咽麻痹（疑核受累）交叉性感觉减退(病侧三叉神经脊髓束核和对侧脊丘束受累）及Horner氏征（同侧脑干交感神经受累）,-,45,椎动脉,两侧椎动脉均起自锁骨下动脉，10%两侧粗细不等，左粗于右。动脉细（外径3.9mm），行程长（长25mm而迂曲，行走于骨隧道之间。两侧椎动脉在发育上的极端不对称性和弯曲程度将不同程度地影响椎动脉的血流量椎动脉行经一条活动度很大的骨性隧道。它与各颈椎的关系极为密切，因此其血流量容易受到颈椎活动的影响,-,46,基底动脉,由两侧椎动脉在桥延沟上方或下方汇合而成，平均外径2.6mm，随年龄增长，基底动脉弯曲增多但基底动脉环先天异常占48%，27%是其组成的动脉中某一支狭窄或缺如因此当脑供血不足时，约54%的基底动脉不能提供良好的代偿作用,-,47,椎-基底动脉供血不足实质上是脑干缺血发作或TIA的临床表现,-,48,椎-基底动脉供血不足,病理基础椎动脉较易发生动脉粥样硬化，随年龄渐大，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减50岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，当颈部急剧活动时易压迫椎动脉（颈椎病血管型），如果血压低更易促发椎-基动脉供血不足,-,49,椎-基底动脉供血不足,临床表现突然发生眩晕（80-98%），眩晕经常是首发症状（45.5-81%），性质可为旋转性、浮动性、摇摆性，下肢发软，站立不稳，地面移动或倾斜、下沉感发作时间短暂，往往不超过几分钟，眩晕减轻或消失，也可在24小时内发生几次眩晕常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失调可伴一种或数种供血不足症状(缺血在眼部、脑干、小脑和枕叶等),-,50,椎-基底动脉供血不足,诊断依据发病在50岁以上突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂眩晕发作时同时伴有一种或数种脑干缺血的症状和体征常在24小时内减轻或消失，以后可再发作实验室检查的阳性结果，如CTA、MRA、DSA可发现椎-基底动脉变窄或受压DSA是评价椎基底动脉狭窄程度的金标准,-,51,注意“孤立的眩晕”很少由椎基底动脉动脉TIA引起临床诊断从严，避免扩大化,-,52,锁骨下动脉盗血综合征（SSS）,病因是由于锁骨下动脉近端（常在左侧）有病变（动脉硬化、出血、先天畸形、炎症、外伤、肿瘤压迫等原因而发生狭窄或闭塞），心脏流出的血液不能直接流入患侧椎动脉，由于虹吸作用引起同侧椎动脉和健侧椎动脉供应颅内的血液被盗窃或逆流至锁骨下动脉再进入患侧上肢而得名为SSS,-,53,锁骨下动脉盗血综合征,临床表现椎-基底动脉供血不足的症状，以眩晕及视力障碍为多见，次为晕厥，这些症状多为一过性患侧上肢供血不足的症状桡动脉搏动减弱收缩期血压比健侧低22mmHg以上锁骨上窝可听到血管杂音MRA矢状面和冠状面扫描能完整包括头臂和锁骨下动脉,对SSS引起眩晕诊断有助DSA是评价锁骨下动脉狭窄程度金标准,-,54,小脑梗塞或出血,也常有突发性眩晕，有时眩晕为首发症状，程度剧烈，但常被接踵而至的其它神经症状或颅内压增高所掩盖,-,55,颈性眩晕颈椎病定义:颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发性病理改变累及周围组织(神经根、脊髓椎动脉、交感神经等）并出现相应的临床表现对于仅有颈椎病的退行性改变，而无相应的临床表现者应称为颈椎退行性改变，不能诊断为颈椎病,-,56,颈性眩晕,分型椎动脉型：颈椎骨质、颈椎关节、横突孔的增生及骨赘形成，颈肌、颈部软组织的病变，颈部肿物等或颅底畸形引起椎动脉受压而发生缺血，导致眩晕。交感神经型：颈交感神经丛受直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性引起内耳微循环障碍而发病,-,57,椎动脉型临床表现,合并不同程度的椎基底动脉供血不足症状，眩晕为其主要表现，其发生与头部突然转动明显有关，症状持续时间短暂常会出现跌倒发作X平片：颈椎间孔变小或颈椎上关节突的骨赘伸入椎间孔向前突，压迫椎动脉CTA、MRA、DSA可显示椎动脉细小或椎动脉节段性或全程狭窄,-,58,交感型的临床表现,常常伴有自主神经功能紊乱症状除颈椎有退行性改变外，还有颈椎不稳、颈椎椎关节明显增生颈交感神经封闭和戴颈围领，症状可减轻或消失有助于诊断和治疗,-,59,诊断颈性眩晕要慎重,少见，椎动脉型眩晕发生率仅为1%一侧椎动脉正常一侧狭窄可以代偿两侧椎动脉狭窄供血不足出现症状严格诊断标准,-,60,肿瘤性眩晕,机理肿瘤直接压迫或浸润前庭神经、前庭神经核、小脑绒球小结叶等处或其有关的神经径路，出现眩晕颅内压增高使前庭神经核受压引起眩晕。程度多不剧烈，眩晕常持续存在而有发作性增剧,-,61,听神经病,最常引起眩晕，开始常为单侧耳鸣及听力减退，渐而发生眩晕，也有以眩晕为首发症状者（占10%）以后相继出现同侧三叉、面神经及小脑受累体征可见眼震、同侧感音性耳聋，冷热反应消失，头颅X线摄片可见病侧内听道扩大或同时有骨质破坏,-,62,脑干肿瘤,逐渐出现一侧或交叉性瘫眩晕及眼球震颤，可为持续性，不伴有听力减退眩晕程度轻,发作持续时间短暂而眼震可较持久CT或MR具有重要诊断价值,-,63,小脑肿瘤,眩晕也常见，眩晕可有多种形式，多伴有眼震及头痛蚓部肿瘤还有明显平衡障碍、站立不稳并常向后倾倒，眩晕症状较轻小脑半球肿瘤可伴有同侧肢体肌张力低及共济失调若与前庭相连系的小脑绒球小结叶损害时，眩晕颇为剧烈小脑完全破坏多不发生眩晕,-,64,在某种头位时因肿物堵塞脑脊液通道引起急性颅内压增高，出现突发性眩晕、头痛、呕吐，甚至意识障碍，称为Brun氏征，患者常取固定头位,第四脑室肿瘤,-,65,颅脑外伤性眩晕,眩晕是常见症状，其发生率约为51%90%由于损害前庭神经系统的不同部位而出现不同形式和不同程度的眩晕，伴发症状也不同如迷路震荡可迅速出现旋转性眩晕、恶心、呕吐、耳聋，以后由大脑的代偿作用可于较短时间恢复,-,66,颅脑外伤性眩晕,迷路损伤发生出血时眩晕持续较长颅底骨折可直接损伤第八颅神经，迅速出现眩晕、眼震、耳聋脑干挫伤后眩晕较常见且较持久，其形式多不呈旋转性，不伴有听力障碍而伴有其他颅神经或上、下传导束受损的体征CT或MR可明确诊断,-,67,癫痫性眩晕,属单纯部分性发作中的感觉性发作即前庭癫痫主要表现短时眩晕发作，突然出现，又很快消失（数秒至数分），感觉自身旋转、漂浮或下沉感或周围物体旋转或向一侧运动，发作频率一周一次或一天数次不等，多数伴短暂意识丧失无耳鸣、耳聋和眼震脑电图有癫痫的特征性改变，一侧或双侧颞区棘波、尖波、慢波发放是重要诊断依据,-,68,眩晕为较常见的症状，以眩晕为首发症状者占512%，在病史中有眩晕者占726%眩晕是由于第四脑室底前庭神经根进入处的斑块所致临床表现为持续性眩晕，被动及主动转头时即可引起或加重，伴恶心呕吐，但耳鸣及耳聋少见脑干和小脑受损者，4070%有形式多变的眼球震颤，表现为水平性、旋转性或持续性CT或MR示多处脱髓病灶,寡克隆带阳性,多发性硬化,-,69,各种类型的脑炎、脑膜炎、脑脑膜炎均可直接或间接累及前庭神经整个通路而出现眩晕全身感染高烧病人亦易出现眩晕，系因高热刺激了前庭通路引发其功能亢进所致，眩晕常随体温下降而自行缓解或消失,感染,-