他汀药物临床应用指南ppt课件

.,他汀的指南与循证临床应用的再思考,.,冠心病的分型,急性冠脉综合症（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠心病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X-综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,.,各型冠心病指南的危险分层与他汀/血脂治疗原则,.,慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南,心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级）危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应，左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期,.,慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南他汀/血脂治疗原则,改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期,血脂不高的稳定型心绞痛患者还需要服用他汀吗？,.,LDL-C保持在100mg/dL以下，胆固醇不易流入斑块,粥样病变体积百分比(PAV)的变化（）,病变进展,-,1,-,0.5,0,0.5,1,1.5,2,50,60,70,80,90,100,110,120,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,病变减退,PERISCOPE=吡格列酮,JAMA.2008;299(13):1561-73,LDL-C75mg/dL提示无斑块进展,P108(22):2757-62,.,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死危险性分层,中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期,.,全球急性冠脉动脉事件注册（GRACE）危险评分系统,GRACE危险评分系统低危患者（0-99分）高危患者（100）,中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期,.,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南他汀/血脂治疗原则,他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多的证据(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。出院后的药物治疗改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF040的患者)、糖尿病等ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，LDL-C目标值259mmolL(100mgm)，高危患者可将LDL-C降至207mmolL(80mgdn)以下(证据水平A)。,中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期,？,.,2007ACCAHAforUAandNSEMI,.,Thereisawealthofevidencethatcholesterol-loweringtherapyforpatientswithCADandhypercholesterolemiaorwithmildcholesterolelevation(mean209to218mgperdL)afterMIandUAreducesvasculareventsanddeath.Moreover,recenttrialshaveprovidedmountingevidencethatstatintherapyisbeneficialregardlessofwhetherthebaselineLDL-Cleveliselevated.Moreaggressivetherapyhasresultedinsuppressionorreversalofcoronaryatherosclerosisprogressionandlowercardiovasculareventrates,althoughtheimpactontotalmortalityremainstobeclearlyestablished.Thesedataarediscussedmorefullyelsewhere.,ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.50,No.7,2007。,.,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期,.,冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南-2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease,.,Furthermore,ifitisnotpossibletoattainLDL-C70mg/dLbecauseofahighbaselineLDL-C,itgenerallyispossibletoachieveLDL-Creductionsof50%witheitherstatinsorLDL-Cloweringdrugcombinations.-LDL-C70mg/dl或降幅50%Moreover,thisguidelineforpatientswithatheroscleroticdiseasedoesnotmodifytherecommendationsofthe2004ATPIIIupdateforpatientswithoutatheroscleroticdiseasewhohavediabetesormultipleriskfactorsanda10-yearrisklevelforCHD20%.Inthelatter2typesofhigh-riskpatients,therecommendedLDL-Cgoalof100mg/dLhasnotchanged.,2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease,.,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,2004ATPIIIUpdate危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点,LDL-C水平与冠心病事件密切相关LowerisBetter,ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-79NEnglJMed2005;352:1425-35,.,中国成人血脂异常防治指南强调：严格分层治疗，降低心血管事件,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等,.,慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南他汀/血脂治疗原则,改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期,ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：,其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史,2009加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南,高危患者的血脂管理不设起始值胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的降低幅度应50%,.,2004ATPIIIUpdate危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点,.,血脂指南仍阻碍了他汀的正确应用？,定期查血，发现血脂异常首选生活方式干预，改善血脂血脂化验单哪项异常，就选针对哪项异常的药物血脂正常或达标后就减量或停药基线血脂水平正常就不需要调脂药物基线血脂水平偏低，就不能用降脂药物,血脂治疗现场直击：,.,LDL-C目标值？,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化,理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dL,JACC2008;51(15):1512-1524,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,.,期待2011AHA，inNov.atOrlando,USA!,.,不论基线血脂水平如何，他汀治疗均显著改善预后（Jupiter亚组分析）,.,多个试验纳入标准没有要求血脂异常,Asteroid研究：不设基线血脂水平，基线LDL-C130.4mg/dl；以20%管腔狭窄50%入排；Care研究：4159名，基线LDL-C139mg/dl，普伐他汀40mg治疗5年，冠心病+平均血脂水平，心血管事件显著减少；LIPID研究：冠心病血脂基本正常者长期使用他汀显著减少严重不良心血管事件。,他汀不仅仅是治疗高脂血症的降脂药！他汀抗动脉粥样硬化作用多效性；稳定/逆转斑块,而目前所有指南仍然强调100/70（80）。,在控制危险因素的基础上控制动脉粥样硬化,MoreIntensiveTherapyBeginningin2001,whenwebegantounderstandtheimplicationsofourfindingspublishedin2002,weimplementedinourclinicachangetotreatingarteriesratherthansimplytreatingriskfactorlevels.By2003,thischangeinapproachhadbeenfullyimplemented;thetimerequiredtoimplementthechangewasdeterminedbythescheduleoffollow-upvisits.Ourapproachtointensivetherapyforacceleratedatherosclerosishaspreviouslybeendescribed.Atbaseline,therapywasintensifiedforthosewithahighplaqueburden.Duringfollow-up,therapywasintensifiedinpatientsinwhomplaquewasprogressingdespitetreatmentaimedatconsensustargetsforriskfactorssuchasbloodpressureandLDLcholesterol.Thisincludedusingplaquemeasurementstomotivatepatientsandtoinformphysiciansaboutchoicesofmedications,.,Inpatientswithplaqueprogression,weincreasedthedoseofstatintothemaximumtolerateddose,regardlessofLDLlevels(eg,atorvastatin80mgorrosuvastatin40mg).Inpatientsalreadyattheirmaximumtolerateddoseofstatin,weaddedezetimibe10mgdaily.Inthosealreadyusingthemaximumdoseofstatinandezetimibe,weaddedniacinforpatientswhowerenotdiabeticoraddingfibratesfordiabeticpatientsorthoseunabletouseniacinorslow-releaseniacinbecauseofflushing.,.,J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.),.,160mg/dl,54mg/dl,83mg/dl,55mg/dl,.,Byexceedingguideline-advocatedtreatmenttargetsbasedonserialcarotidplaqueareameasurement,wewereabletoreducetheproportionofpatientswithprogressionofplaquebyhalf.Thisalsoreducedcardiovascularevents.Amongourpatientswithasymptomaticcarotidstenosis,thecombinedoutcomeofstroke,death,myocardialinfarction,orcarotidendarterectomy(becauseofnewcerebralsymptomsonthesideofthestenosis)declinedfrom17.6%before2003to5.2%(P0.0001)sincethen.CarotidplaqueburdenassessedasTPAstronglypredictedcardiovascularriskafteradjustingforcoronaryriskfactors,andthatplaqueprogressiondespitetreatmentaccordingtoguidelinesfurtherpredictedcardiovascularrisk.,J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.),.,他汀的三级跨越治疗高脂血症的降脂药兼顾LDL-C/HDL-C/TG的调脂药抗动脉粥样硬化/防治心血管事件的药物（抗AS领域的“青霉素”）,.,CVD高危患者中富含甘油三酯脂蛋白和HDL-C:管理的证据与指导,2011年4月29日，ESC发布的最新指南，强调对于LDL-C达标的CVD高危患者，应强调富含甘油三酯脂蛋白(TRL)及HDL-C的管理的重要性；只有综合调脂，才能进一步降低事件风险。,ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112,背景,心血管疾病CVD,降低LDL-C降压预防血栓,生活方式干预加药物,当前CVD的最佳治疗,即使LDL-C达标后，CVD高危患者的CVD事件风险依然很高,TRL水平高和HDL-C水平低亦是CVD危险因素,ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112,CV-1106-CR-0013,.,TRL和HDL-C的病理生理机制,TRL,HDL-C,穿过动脉内膜，与结缔组织基质结合，并被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞,促进细胞内胆固醇外流、抗炎及抗氧化作用,动脉粥样硬化形成和发展,促,抗,ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112,.,CVD高危患者的血脂管理路径,LDL-C水平达标、伴TG1.7mmol/L和（或）HDL-C40(I级推荐，A级证据)。(3)对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C40(I