病例讨论1(1).ppt

,（五）.患者刘，男，48岁，工人。患者形瘦体弱，大便时干结。头痛身热，干咳无痰，微恶风寒五天。昨日始头晕心烦，口渴咽干，足心发热，下午体温38.6，自服“感冒通”4片未见好转而就诊。就诊时体温38.2，舌质红少津，少苔，脉细数。请分析诊断、辨证、治则及代表方。,陈某，女，39岁，广州罗岗人。初诊：1977年10月20日。因咳嗽，发热恶寒3天来诊，诊见咳嗽时作，咳嗽声重，气急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、头痛、无汗等症，无咯血，无潮热及消瘦表现。查体：体温37.2度，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及小水泡音，心率78次/分，无杂音，肝脾肋下未及，四肢关节无畸形，无浮肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。胸透示左下肺炎，血常规示白细胞11.2x109/L，中性0.81。,病案分析,杨某，男，20岁，工人。经常发作性喉间哮鸣气急6年，入夏即发。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，胸闷、心悸，疲乏无力，舌红，两侧糜烂，舌苔薄白，脉象细数。,病例思维程序示范,第一步：明确哮喘的诊断。根据患者经常发作性喉间哮鸣气喘，不能平卧，诊断为哮证无疑。第二步：分清患者是缓解期还是发作期哮证。根据患者喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，胸闷、心悸等症，当属哮喘发作期。第三步：分清患者属寒哮还是热哮。根据患者入夏即发，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，舌红，两侧糜烂，舌苔薄白，脉象细数等症，有热象表现，故属热哮。第四步：确立治疗。辨证属热哮，痰热郁肺，治疗应清热化痰，降气平喘。方可定喘汤加减。,病例分析,储某，男，60岁。2008年12月23日初诊。患者素有喘疾，每到冬季加重。近来天气寒冷，从昨日开始出现喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，伴有头痛，恶寒，发热，口不渴，无汗，苔薄白滑，脉浮紧。,中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以喘息咳逆，呼吸急促为主症，诊断为喘证。患者喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，伴有头痛，恶寒，发热，口不渴，无汗，苔薄白滑，脉浮紧，辨证为实喘-风寒壅肺证。其病因病机为：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。,病例分析,方剂：麻黄汤合华盖散加减。药物组成、剂量及煎服法：麻黄12g、紫苏12g、半夏10g、橘红12g、杏仁12g、苏子10g、紫菀12g、白前12g3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。,病例分析,患者王某，男，30岁。症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。,诊断：哮喘证型：寒哮治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤。,肖某，男，67岁。症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。,诊断：肺胀证型：外寒内饮治法：温肺散寒，降逆涤痰。方药：小青龙汤。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆；佐五味子、白芍，使散中有收。若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。,刘，女性，52岁，于1999年9月13日来诊。主诉咳嗽一个月。患者一个月前因外感出现咳嗽，先后在多家医院诊治，曾先后用抗生素、镇咳剂及口服激素治疗，效不显，咳嗽反而加重，来诊时见：咳嗽，咽痒则咳，连声作呛，咳甚则面红、憋气，两胁胀痛，痰少，痰色白质粘不易咯出，伴咽痛、咽干，舌质红苔薄黄，脉小数。请写出诊断、辨证分析、立法、方药。,中医诊断：咳嗽温燥伤肺，肺失宣肃西医诊断：急性支气管炎辨证分析：患者以咳嗽为主诉，故诊断为咳嗽。首先应区别外感与内伤。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证；内伤咳嗽多为久病，病程长，可伴见它脏形证。此患者发病有卫表症状，急性起病，故属外感咳嗽。初起时属外感风热之邪，外邪犯肺，肺气壅遏不畅而致咳嗽，因未能及时使邪外达，风热之邪化燥，燥邪伤肺，肺失清润，故见咽痒则咳，连声作呛；燥热之邪灼津则咽干，痰粘不易咯出。肺主气，肝调气，共司气机升降，二者生理上相互协调，发病亦相互影、响，肺失宣肃，肝失调达，因而咳甚则憋气、面红、两胁胀痛。舌质红，苔薄黄，脉小数为燥热之征。综观舌脉症，证属温燥伤肺，肺失宣肃，病情属实，病位在肺、在肝。主法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤合止嗽散加减。桑叶(皮)各10g，桃(杏)仁各10g，南沙参10g，大贝母10g，焦山栀10g，淡豆豉10g，百部12g，荆芥10g，白前10g，桔梗10g，黛蛤散12g（包），生石膏30g（先下），钩藤15g，连翘10g，炙杷叶10g。,赵某，男，65岁，咳喘反复发作15年，加重伴下肢浮肿5天。患者慢性咳喘病史15年，秋冬受寒后易发，平时常服消炎药及氨茶碱控制症状。5年前出现活动后气短。5天前因受寒后咳喘加剧，胸闷如塞，咯痰色白量多质稀，易咯出，下肢浮肿，心悸，脘腹胀满，尿少，畏寒肢冷，面唇青紫，苔水滑，舌淡胖，质暗，脉沉细。胸片印象：符合慢性支气管炎并两下肺感染，肺气肿，肺心病。心电图示：窦性心动过速，肺性P波，顺钟向转位。要求写出50字以上辨证分析及中医诊断、治法、方药、调护措施等。,诊断：肺胀（脾肾阳虚，水饮上泛）治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散加减,患者张某某，男，46岁。患者因发热、咳嗽、胸痛二周而入院。患者于两周前无明显诱因而出现恶寒发热，咽痛，在当地医院治疗，服用感冒清热冲剂、牛黄上清丸治疗，三天后发热不退，且热势增高，体温39以上，在当地医院应用青霉素、链霉素肌肉注射，三天后仍高热不退，胸痛，咳嗽咯痰，色黄而粘，大便不通，在当地医院给予头孢唑啉钠、地塞米松治疗，体温有所下降，但停用地塞米松后复又发热，壮热烦躁，口渴引饮，咳吐大量黄脓臭痰，咳嗽连声，气息不均，大便三日未行，遂来我院就诊，查胸片示右中、上肺大片浸润阴影，内有空洞并有液平线存在，舌红苔黄腻，脉滑数。要求写出辨证分析及中医诊断、治法、方药、调护措施等。,患者初起恶寒发热咽痛，为风热之邪外受，壅结上焦。虽经治疗，但邪热毒甚，仍进一步深入，热壅于肺。热毒内盛，正邪相争剧烈则壮热不退。肺气上逆则咳嗽气急，痰瘀郁蒸成痈则咯吐黄脓痰，腥臭异常。热伤肺络，气血壅滞则胸痛，热毒内炽，上扰于心则烦躁不安。舌红苔黄腻，脉滑数俱为肺有实热，热毒蕴结之象。中医诊断：肺痈（溃脓期）治法：清热解毒，排脓化瘀方药：加味桔梗汤加味,【病例思维程序示范】,刘某，女，66岁，1967年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳则心跳气促，艰于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率110次/分，下肢凹陷性浮肿（），有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。,辨证思维程序：第一步：首先应明确患者的诊断。根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。,第三步：辨明患者发作期有无出现变证。根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇紫绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。第四步：辨明患者病位及病性。根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，当属水饮凌心之肺胀。,根据患者病程较长，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，心率110次每分，可做以下检查：1.为明确是否伴有严重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做血常规、痰培养及药敏、胸片等检查。2.为明确呼吸衰竭程度，需做动脉血气分析和电解质检查，了解患者缺氧和CO2潴留程度，以及是否有电解质紊乱。3.为了解心、肺、肾功能，需做超声心动、肺功能、心电图、肾功能等检查。,第五步：可做的相关检查。,第六步：治疗。因为辨证属阳虚血瘀，水饮为患，所以治疗应温阳和血，涤痰化饮。处方：附片12g当归10g麻黄9g五味子9g半夏9g桂枝10g白芍12g细辛3g炮姜6g干姜6g甘草6g。用法：水煎服，日1剂，分2次服。（中医内科医案精选临床验集）,李某，女，25岁。症状：鼻塞声重，喷嚏，流清涕，恶寒，不发热或发热不甚，无汗，周