甲状腺疾病的外科治疗

甲状腺疾病的外科治疗,甲状腺手术范围的定义,全甲状腺切除术（totalthyroidectomy)近全甲状腺切除术（near-totalthyroidectomy)保留靠近甲状旁腺和喉返神经入喉部的极小部分腺叶切除术（lobectomy)腺叶次全切除术(subtotallobectomy)在一叶甲状腺包膜内保留小部分腺叶组织甲状腺次全切除术（subtotalthyroidectomy)一侧腺叶切除加对侧腺叶次全切除术,良性甲状腺疾病手术切除范围,应尽可能保留器官对滤泡性腺瘤、原发性甲亢和多结节性甲状腺肿应施行更为彻底的手术,良性甲状腺疾病手术切除范围,有人主张对原发性甲亢行全甲状腺切除术，理由：无复发对突眼有缓解作用免除恶性肿瘤发生的危险二次手术增加并发症发生的几率,良性甲状腺疾病的外科手术范围,多结节性甲状腺肿严格掌握手术指征手术方式以前：甲状腺叶次全切除为主要方式近年：全甲状腺切除术（尤其在流行区）滤泡性腺瘤：有人主张全甲状腺切除术我们的主张：局限于一叶腺叶切除两叶病灶：全切或次全切,分化良好的甲状腺癌手术切除范围,包括乳头状癌、滤泡状癌、Hurthle细胞癌由组织病理学决定手术方式和范围依靠分期决定治疗方案重视临床分期I期：腺体内肿块II期：腺体内肿块，伴颈部LN大，活动III期：腺体内肿块固定或颈部转移灶固定IV期：远处转移,I、II期分化型甲状腺癌的手术切除范围,有争论：全或近全甲状腺切除术观点和甲状腺叶全切除术观点一侧全切加峡部及对侧次全切20年生存率85%全或近全甲状腺切除术20年生存率92%，甲状腺叶全切除术20年生存率69-72%推荐一侧全切加峡部及对侧次全切除术特殊问题隐灶癌：多发灶可达18%，颈淋巴结转移率1/3，应与非隐灶癌处理相同术后诊断为分化型甲状腺癌：手术范围小于一侧腺叶切除术：补充手术手术范围为一侧腺叶切除术，病理为滤泡状腺癌：补充手术,I、II期分化型甲状腺癌的手术切除范围,颈部淋巴结清扫问题颈部有淋巴结转移：全颈部淋巴结清扫未发现颈部淋巴结转移：-预防性清扫：隐性转移率高，46%(纽约纪念医院），65%（Meissner)-不做预防性清扫：虽隐性转移率高，但多数处于亚临床状态，死亡率未增加颈部淋巴结清扫术式：改良式（保留胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉）系统性（连同周围脂肪组织一并整块切除，不能单个淋巴结摘除）,III、IV期分化型甲状腺癌的手术切除范围,行一期尽量广泛切除，避免致残远处转移-全甲状腺切除术加可切除转移灶的切除术-多发转移：全甲状腺切除术后加放射性碘辅助治疗,髓样癌的手术切除范围,来自于滤泡旁细胞有家族遗传性，是MEN2的部分表现95%可发现RET原癌基因突变家族遗传性者行全甲状腺切除术加颈部淋巴结清扫（单侧或双侧）,微创甲状腺手术,电视辅助下腔镜手术意大利Miccoli首先开展目前仅用于良性甲状腺疾病的手术入路：锁骨下、腋窝或乳头下方颈部切口小，美观,甲状旁腺功能亢进的外科治疗SurgicalTreatmentofHyperparathyroidism,历史回顾,1850：发现甲状旁腺（印地安犀牛尸解）1879：甲旁腺解剖和组织学描述（Sandstrom，瑞典）1959：电泳法测定甲状旁腺素（RasmussenH）1959：苯酚萃取法测定甲状旁腺素（AurbachGD)1963：放射免疫分析法测定甲状旁腺素（BensonSA）,甲状旁腺胚胎发育与位置,上甲状旁腺源于第4对咽囊（甲状腺）下甲状旁腺源于第3对咽囊（胸腺）胚胎期下降：上甲状旁腺与甲状腺胚基降至颈部下甲状旁腺与胸腺胚基降至甲状腺下极水平下甲状旁腺胚基停留，胸腺胚基继续下降位置变异：甲状旁腺胚基下降中途停止或随胸腺继续下降,甲状旁腺激素（PTH）功能及调节,促进近侧肾小管重吸收钙，尿钙减少，血钙增加抑制近侧肾小管吸收磷，尿磷增加，血磷减少促进破骨细胞脱钙，使骨基质磷酸钙释放，提高血钙和血磷维生素D羟化作用，生成活性1，25二羟D3PTH合成和释放调节：血清钙离子浓度负反馈调节。血钙与血磷间呈相反关系，乘积衡定（3540）,原发性甲旁亢的外科治疗,原发性甲旁亢发病率,白种人高英国：16000人/年手术美国：0.25-1/1000,尤其是绝经后妇女黄种人低北京协和160例（2000年报道）上海中山56例（1970-2007年12月）,原发性甲旁亢分型,I型：骨型，占80%，以骨病为主特点：骨膜下骨皮质吸收，病理性骨折，骨囊肿等II型：肾型，以肾结石病为特点，多发性，双侧性。双侧尿路结石中有3%为甲状旁腺腺瘤混合型：既有骨质改变，又有尿路结石,原发性甲旁亢的诊断,临床表现实验室检查：血钙浓度3mmol/L,血磷浓度0.8mmol/LPTH升高（正常值：15-65pg/ml）定位诊断:B超(术中B超)、核素扫描、CT，MRI，,原发性甲旁亢的治疗,腺瘤：切除增生：切除4枚旁腺+甲状旁腺自体移植切除3.5枚旁腺，保证残余甲状旁腺血供腺癌：整块切除肿瘤及其周围的正常组织,典型病例,男，50岁，四肢关节疼痛伴渐进性行走困难2年，PTH、血钙升高，血磷降低。B超和CT提示左甲状旁腺增大达2cm，半年前发现肾结石。不能独立行走，需借助双拐才能行走。,下肢肌肉萎缩，膝关节局限性膨大，,双下肢不等长,手指变短，关节膨大变形,继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗,继发性甲状旁腺功能亢进病因,各种原因引起的低血钙，刺激甲状旁腺，致代偿性肥大和功能亢进。常见病因：严重肾功能不全，最常见维生素D缺乏骨病变胃肠道吸收不良等,慢性肾衰与甲旁亢的关系,低钙血症，高磷血症：是导致PTH增加以及骨病发生的重要生化基础高磷：磷从肾滤过、排除减少，血磷低钙：1，25-（OH）2-D3减少，钙从肠道吸收减少高磷抑制1a羟化酶活性，1，25-（OH）2-D3合成减少肾小管对钙的再吸收减少骨对PTH抵抗，骨钙释放减少饮食中钙摄入不足透析液含钙量低,慢性肾衰与甲旁亢的关系,继发性甲旁亢：甲状旁腺增生，可大于正常的10-50倍PTH增高的原因：低钙、高磷，直接刺激甲状旁腺增生、PTH分泌增加1a羟化酶活性降低，1，25-（OH）2-D3合成减少，钙从肠道吸收减少，PTH分泌增加骨对PTH抵抗，骨钙释放减少，低钙难以纠正PTH排除和降解减少，正常肾排泄C-端和全段PTHPTH分泌调节异常，其受1，25-（OH）2-D3的影响钙调定点异常：能抑制PTH分泌的浓度为1.0mmol/L,慢性肾衰时上升至1.2-1.4mmol/L,外科治疗理论基础,目前致病因素无法消除增生腺体分泌过多PTH致骨病，严重影响生活质量切除甲状旁腺，消除PTH升高因素传统术式：切除三个半腺体缺点：复发率高，缺少定量概念推荐术式：甲状旁腺全切+自体移植优越性：复发率低复发处理容易,Subtotalparathyroidectomyandautotransplantationinsecondaryhyperparathyroidism:arandomizedtrial,SPTXTX+ATP值病人数2020随访（月）4043旁腺有功能1717需再次手术20血钙和ALP异常正常P0.03X线征象好转P正常值5倍血钙3次均值2.6mmol/L低血磷0.8mmol/LALP明显升高定位指标B超MRI,手术关键一,全面探查，彻底切除,甲状旁腺正常位置：腺叶背面内侧包膜内位置常有变异：高至颈动脉鞘内低至纵隔内包裹在甲状腺实质内下甲状旁腺位置容易变异,甲状旁腺数目变异,503例尸体解剖甲状旁腺数目例数百分比442184%46413%kerstrmG,Surgery,1984,甲状旁腺的位置分布,上甲状旁腺,下甲状旁腺,kerstrmG,Surgery95:1421,1984.,手术关键二,提高识别病理性甲状旁腺的能力正常：5-73-40.5-2mm3,扁平，椭圆，红棕色-黄色，柔软,总重90-200mg异常：平均2+cm，椭圆形，淡红、黄褐色，质地中，触诊能鉴别,手术关键三,移植组织切取部位及大小选择病理：弥漫性多细胞增生-适合结节性增生-中心部适合移植大小：据报道最少100-200mg颗粒状比片状种植成活率高,存在问题,移植腺体再度增生，甲旁亢复发肾衰不可逆血透低钙旁腺再增生复发处理：再次手术,典型病例介绍,2例慢性肾功能衰竭，血透10年以上的女性，出现严重甲旁亢症状甲旁腺全切+自体移植,例1,女性，42y慢性肾功能衰竭，血透12年；1997、2000年肾移植失败症状：乏力，关节酸痛，牙槽、颧骨、上颌骨肿胀，张口困难2年X线摄片示颅骨皮质薄伴小囊肿，右肋、右小指陈旧性骨折,颧骨、牙槽畸形,影像学定位,术前B超：左甲状腺背部2017mm占位，右侧上极157mm占位；右侧下极229mm占位。左侧另一枚甲状旁腺未显示,治疗经过,2001-7手术切除右侧2枚及左侧1枚甲状旁腺术后一月血PTH曾降至770pg/ml，以后症状逐步复发复查B超：左甲状腺背部下极221316mm占位MRI证实左甲状腺后下方2414mm占位,治疗经过,2001-12行左下甲状旁腺切除+自体左前臂移植术移植旁腺重量280mg术后PTH均值333.3pg/L,移植侧PTH/非移植侧PTH1.57,治疗经过,两年后PTH增高,并出现骨症状2004-2行左前臂移植旁腺部分切除术现在:PTH正常水平,血钙仍偏高,无甲旁亢症状,例2,女性，51y肾功能衰竭，血透10年症状：全身骨痛，行走摇摆2年，鸭步态。心超示二尖瓣、主动脉瓣明显钙化，中度肺动脉高压；骨密度测定示严重骨质疏松生化指标：PTH：2824pg/L；Ca：3mmol/L；P：1.6mmol/L；ALP：1068IU/LB超：左甲状腺背部上极168mm占位，左侧下极：1412mm占位；右侧上极2611mm占位；右侧下极1812mm占位。,手术步骤一,颈部常规切口，探查甲状旁腺。,手术步骤二,术中冰冻切片证实为甲状旁腺增生取200mg，备移植切块：约111mm3，置入冰盐水中缝合颈部切口。,手术步骤三,左上肢外展90左前臂桡侧显示肱桡肌甲状旁腺组织颗粒分3排多处肌肉内植入，丝线缝合缝合皮肤，绷带