DML--抗菌药物合理应用

抗菌药物的临床使用,董茂龙第四军医大学西京医院烧伤与皮肤外科2013年4月,抗菌药物的药代动力学,我院细菌监测及药敏数据,内容,抗菌药物的种类及特性,抗生素的药代动力学,口服：1-2h,肌注：0.5-1h,达到峰浓度青霉素、氨苄西林口服吸收：10-25%，30-50%氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B口服吸收少氯霉素、SMZ、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、阿莫西林、利福平、多西环素、异烟肼、佛胞嘧啶、甲硝唑、喹诺酮类口服吸收80-90%,1.吸收:程度和速率,血供丰富的组织：肺、肾、肝血供较差的组织：脑、骨、前列腺血脑屏障：氯霉素、异烟肼、磺胺嘧啶定量进入，脑膜炎时入量增加：50-100%鞘内给药：两性霉素B、庆大霉素。头孢噻肟、头孢他啶等第三代头孢菌素在脑膜炎时浓度10-50%胎盘屏障：氯霉素，四环素，羧苄西林，磺胺类，甲氧苄啶，呋喃妥因，氧氟沙星50-100%庆大霉素，卡那霉素，链霉素，红霉素30-50%头孢菌素类，多粘菌素，苯唑西林，克林霉素10-15%四环素：乳齿骨骼发育喹诺酮类：幼龄动物软骨损害克林霉素，林可霉素，磷霉素，喹诺酮类骨组织浓度高喹诺酮类，大环内酯类，SMZ，四环素前列腺浓度高,2.分布,氨基糖苷类、大部分头孢类未经变化从肾及其他器官排除。少量青霉素类可在肝内代谢头孢噻吩，头孢噻WU，磺胺类，氯霉素，红霉素，利福平可在肝内代谢或部分清除。多粘菌素类，两性霉素B在体内灭活肾脏，肝胆系统,3.代谢,抗菌药物：包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。,基本概念,我院抗菌药物分级使用表（征求意见稿）,非限制使用级长期应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低,限制使用级相对在疗效、安全性对细菌耐药性影响价格等方面存在局限性,特殊使用级具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的需严格控制使用避免细菌过快产生耐药的新上市不足5年，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的价格昂贵的,处方权限对轻度与局部感染住院医师根据诊断和患者病情开具,处方权限患者需要应用严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感应经主治以上医师开具,处方权限患者病情需要应用应具有严格临床用药指征或确凿依据经专家会诊同意须具高职以上医师开具,我院抗菌药物分级使用表（征求意见稿）,抗生素种类和作用,抗生素种类和作用,全院分离病原菌分布,主要致病菌抗菌药物敏感率,主要致病菌抗菌药物敏感率,主要致病菌抗菌药物敏感率,主要致病菌抗菌药物耐药率,主要致病菌抗菌药物耐药率,主要致病菌抗菌药物耐药率,多重耐药率情况,常见发病率高致死率高的多重耐药菌,金黄色葡萄球菌（包括MRSA）,肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希菌（产ESCL）,鲍曼不动杆菌,白色念珠菌,病原菌分布,20%,0,40%,60%,80%,100%,0,24863,株数,国家卫生部细菌耐药监测MOHNARIN2010,金黄色葡萄球菌的耐药率,国家卫生部细菌耐药监测网MOHNARIN2010,MRSA感染治疗策略,MRSA感染治疗首选万古霉素,万古霉素效果不好时可选用万古霉素+利福平或利奈唑胺,CritCareMed.2010Jan;38(1):175-80,万古霉素治疗失败的MRSA菌血症合并金葡菌脓毒性肺栓塞，可考虑达托霉素+利福平,DrugResit2010Sep;16(3):241-4.,株数,47235,24863,0,国家卫生部细菌耐药监测MOHNARIN2010,国家卫生部细菌耐药监测网MOHNARIN2010,大肠埃希菌的耐药率,耐药原因,产ESBLs是肠肝菌科细菌最主要的耐药机制与第三代头孢菌素使用率增加相关1喹诺酮类药物的使用是导致ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素之一2,JAMA.2008;300(24):2911-2913.PLoSOne.2012;7(3):1234-1236,产ESBLs是肠肝菌科细菌最主要的耐药机制,大肠埃希,非产ESBL,一般感染：二代、三代头孢氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢,特点：对内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药治疗：碳青霉烯类1、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、阿米卡星,产ESBL3070,特点：产NDM-1，对内酰胺类和碳青酶烯类均耐药治疗：多粘菌素E、替加环素,产碳青酶烯酶,LancetInfectDis2008;8:15966,株数,47235,24863,27709,0,国家卫生部细菌耐药监测MOHNARIN2010,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,方案1：两种抗菌药物联合,方案2：三种抗菌药物联合,舒巴坦或含舒巴坦合剂【为基础】米诺环素/多西环素/多粘菌素/替加环素/氨基糖苷类/碳青霉烯类,舒巴坦或含舒巴坦合剂碳青霉烯类多西环素,株数,47235,24863,27709,31905,0,国家卫生部细菌耐药监测MOHNARIN2010,国家卫生部细菌耐药监测网MOHNARIN2010,铜绿假单胞菌的耐药率,细胞浆,细胞壁,胞浆膜,青霉素头孢菌素（抑制细胞壁合成）,蛋白质,氨基甙类、四环素类、氯霉素、红霉素影响蛋白质合成,甲哌力复霉素影响RNA合成,磺胺类影响叶酸代谢,喹诺酮类抑制DNA合成,多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B影响胞浆膜通透性,机制,繁殖期杀菌：青霉素、头孢菌素、喹诺酮类,静止期杀菌：氨基甙类、多粘菌素,速效抑菌药：四环素、氯霉素、大环内酯类,慢效抑菌药：磺胺类,机制,抗菌药物联合,抗菌药物联合应用标准,病原菌未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病,抗菌药物作用机制及联用药效学及药动学医院主要致病菌细菌耐药机制及灭活酶,抗菌药物疗效的PK/PD参数,0,Time(hours),Concentration,MIC,%TMIC=TimeaboveMIC/给药间隔时间（A/B）,B,时间依赖性抗菌药物PK/PD特点,TMIC值40%以上，目标病原菌清除率达到90%以上,0,Cmax/MIC8倍以上，浓度依赖型抗菌药物达到杀菌效果,Time(hours),Concentration,MIC,AUC:MIC,TMIC,Cmax:MIC,浓度依赖性抗菌药物PK/PD特点,临床优选方案,时间依赖性抗菌药物关键：优化细菌暴露于药物的时间临床使用：1日多次给药方案，保证一定的血药浓度维持较长时间。浓度依赖性抗菌药物关键：增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC临床使用：日剂量不变的情况下，提高药物的峰浓度。,抗菌药物管理法规抗菌药物作用机制及联用药效学及药动学医院主要致病菌细菌耐药机制及灭活酶,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,细胞膜通透性改变,主动外排,形成生物被膜,靶点改变,铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌大肠埃希菌,金黄色葡萄球菌肺炎链球菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯,对抗菌药物特异性差、具广泛耐药性,金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌大肠埃希菌假单胞菌G+比G-常见,G+、G-、分枝杆菌均可,超广谱-内酰胺酶ESBLsExtended-spectrum-lactamase,肠杆菌科细菌耐药的主要机制之一以大肠埃希菌、克雷伯菌最为常见也见于铜绿假单胞菌,同时水解青霉素类第1，2，3，4代头孢菌素、氨曲南可被酶抑制剂抑制,碳青霉烯类抗菌药物酶抑制剂复合制剂头霉素类,水解,分布,推荐选用,头孢菌素酶AmpC酶,几乎包括所有的肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌,三代头孢菌素不被克拉维酸所抑制舒巴坦、他唑巴坦抑制效果也很差,碳青霉烯类抗菌药物四代头孢菌素类,分布,水解,推荐选用,产ESBL与AmpC的耐药谱差别,抗菌药物管理法规抗菌药物作用机制及联用药效学及药动学医院主要致病菌细菌耐药机制及灭活酶如何解读要敏捷果报告单,正确理解药敏结果有的放矢选择药物,不是所有检出细菌都需要治疗,污染？定植？条件致病,是否达到致病数量（105）,正确理解药敏结果有的放矢选择药物,不是所有敏感药物都可以选择,能否高浓度达到靶部位,有无禁忌症，肝肾功是否正常,敏感：MIC低于敏感折点，用常规剂量抗菌药物在体内可抑制病原菌。耐药：MIC高于耐药折点，不认为抗菌药物在体内可抑制病原菌。中介：MIC在折点周围，认为仅在增加剂量或在感染部位浓集时，抗菌药物可疑抑制病原菌。,S,I,R