协和杜斌--感染性休克时血管活性药物的应用

感染性休克时血管活性药物的应用,北京协和医院杜斌,感染性休克时血管活性药物的应用,输液治疗的重要性血管活性药物治疗如何维持血压去甲肾上腺素vs.多巴胺如何维持肾脏血流多巴胺如何维持灌注多巴酚丁胺血管加压素如何理解指南,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合,液体复苏治疗,纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液1020升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血液血容量丢失超过30%白蛋白治疗晚期,液体复苏治疗,晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）,胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙,液体复苏治疗,临床病例,血管活性药物,目的容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP1518mmHgMAP4.0L/min/m2UO,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,去甲肾上腺素与感染性休克的预后,MartinC,ViviandX,LeoneM,etal.Effectofnorepinephrineontheoutcomeofsepticshock.CritCareMed.2000Aug;28(8):2758-65.,输液治疗能否降低NE剂量?,SakkaSG,Meier-HellmannA,ReinhartK.Dofluidadministrationandreductioninnorepinephrinedoseimproveglobalandsplanchnichaemodynamics?BrJAnaesth2000Jun;84(6):758-62.,输液治疗能否降低NE剂量?,个体反应存在显著差异提示对于病情稳定的感染性休克患者，通过输液治疗降低NE剂量不能增加全身或内脏血流,SakkaSG,Meier-HellmannA,ReinhartK.Dofluidadministrationandreductioninnorepinephrinedoseimproveglobalandsplanchnichaemodynamics?BrJAnaesth2000Jun;84(6):758-62.,血管活性药物,争论2：如何维持肾脏血流？Isdopaminetherightanswer?,血管活性药物肾脏保护,多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、随机、双盲研究自身对照(n=23)入选标准Ccr30ml/minCr0.5ml/kg/hr,血管活性药物肾脏保护,分组（各5hr)多巴胺200g/min多巴酚丁胺175g/min安慰剂5%GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用,血管活性药物肾脏保护,多巴胺vs肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4hr）Dopa2g/kg/minEpi40g/minEpi+Dopa,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素,健康对照,腹腔感染,血管活性药物肾脏保护,健康对照,腹腔感染,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,肾上腺素组肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加,血管活性药物肾脏保护,问题对于合并或有危险发生急性肾脏功能衰竭(ARF)的危重病患者，小剂量多巴胺能否降低ARF的发生率或严重程度病死率血液透析的需要,KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31,血管活性药物肾脏保护,资料来源所有语言发表的研究检索1966至1999年的MEDLINE研究选择标准评价小剂量多巴胺(80mmHg,IntensiveCareMed1997;23:282,血管活性药物内脏灌注,IntensiveCareMed1997;23:282,血管活性药物内脏灌注,IntensiveCareMed1997;23:282,血管活性药物内脏灌注,IntensiveCareMed1997;23:282,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素vs去甲肾上腺素感染性休克动物模型（猪）分组EpiNE治疗终点MAP70mmHg,AnnSurg1998;228:239,血管活性药物内脏灌注,AnnSurg1998;228:239,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，导致肠道损害,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素vs去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu5g/kg/min治疗终点MAP7080mmHg,CritCareMed1999;27:893,血管活性药物内脏灌注,CritCareMed1999;27:893,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi,腹膜炎时的血管活性药物,28只成年雌性绵羊(体重30.53.6kg)麻醉及CLP输注乳酸Ringer液以使心脏充盈压力恢复到基础水平随机分组去甲肾上腺素NE0.55.0g/kg/min以维持MAP7585mmHg多巴胺去甲肾上腺素DA20g/kg/min,当MAP75mmHg时加用NE多巴酚丁胺去甲肾上腺素DB20g/kg/min+NE以使CO增加15%无肾上腺能药物,SunQ,TuZ,LoboS,etal.Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis.Anesthesiology2003Apr;98(4):888-96.,腹膜炎时的血管活性药物,DB-NE组CO和肠系膜上动脉血流显著增加DO2和VO2明显增加血乳酸水平和PCO2差值较低累计尿量显著增加存活时间DB-NE(244h)联合用药组DA-NE(246h)DB-NE和DA-NE(245h)NE(201h;P2.5L/min/m2随机分组VP0.04U/min(n=5)安慰剂(n=5),MalayMB,AshtonRCJr,LandryDW,etal.Low-dosevasopressininthetreatmentofvasodilatorysepticshock.JTrauma1999;47(4):699-703,血管舒张性休克时小剂量血管加压素,血管加压素组SBP9851258mmHg(p34L/min/m2或SvO26570%MAP60mmHg少尿,评价血管活性药物疗效的标准,MAP7075mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚,儿茶酚胺类药物的选择,感染性休克患者治疗的目标MAP7080mmHgCI3.54L/min/m2或SvO26570%尿量0.50.7ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善,儿茶酚胺类药物的选择,药物的选择CI3.54L/min/m2或SvO26570%多巴胺或去甲肾上腺素CI3.5L/min/m2或SvO265%多巴酚丁胺如果MAP90%,LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3Epubaheadofprint,法国ICU中儿茶酚胺的使用,结论法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准改善局部循环治疗高危手术患者需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南改进用药质量,LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3Epubaheadofprint,PracticeParametersforHemodynamicSupportofSepsisinAdultPatients,VasopressorTherapyRecommendation1-LevelEInpatientswithclinicalsignsofshockandhypotensionnotinitiallyresponsivetoaggressiveempiricfluidchallenge,dopamineisthefirst-lineagentforincreasingbloodpressure.Pulmonaryarterycatheterizationisusefultoguidetherapy,对血流动力学资料的不同解释,超声资料显著改变治疗选择并未改善治疗选择的一致性,JainM,CanhamM,UpadhyayD,etal.Variabilityininterventionswithpulmonaryarterycatheterdata.IntensiveCareMed2003Nov;29(11):2059-62.,感染性休克血管活性药物应用指南,血管活性药物的临床应用,多巴胺(多巴酚丁胺)标准配制IBW(kg)x3/50ml其他配制方法PUMCH:500mg/50ml(10mg/ml)HKPWHSingle-syringe:3mg/50mlDouble-syringe:6mg/50mlTriple-syringe:9mg/50ml,北京协和医院ICU多巴胺输注速度,血管活性药物的临床应用,去甲肾上腺素(肾上腺素)标准配制IBW(kg)x0.3/50ml其他配制方法PUMCH:50mg/50ml(1mg/ml)HKPWHSingle-syringe:3mg/50mlDouble-syringe:6mg/50mlTriple-syringe:9mg/50ml,北京协和医院ICU去甲肾上腺素输注速度,血管活性药物的临床应用,血管活性药物的临床应用,硝酸甘油(硝普钠)PUMCH:50mg/50ml10g/min=0.6ml/hr,儿茶酚胺依赖患者,临床表现更换血管活性药物时血压明显下降解决方法应用双泵前一泵即将结束时开启第二个泵至血压明显升高时关闭第一个泵,儿茶酚胺依赖患者,血管活性药物DOPAMINE10ml/hr(10g/kg/min),维持液TPN170ml/hr,输液速度180ml/hr(10g/kg/min),死腔=3ml3ml/180ml/hr=1min,儿茶酚胺依赖患者,血管活性药物DOPAMINE10ml/hr(10g/kg/min),维持液TPN35ml/hr,输液速度45ml/hr(2.5g/kg/min),死腔=3ml3ml/45ml/hr=4minvs.1min,儿茶酚胺依赖患者,血管活性药物DOPAMINE10ml/hr(10g/kg/min),维持液TPN530ml/hr,输液速度540ml/hr(30g/kg/min),