糖尿病胰岛素治疗

糖尿病胰岛素治疗,主要内容,什么是糖尿病？胰岛素的适应症及不良反应目前常用的胰岛素剂型胰岛素的注射方法针头重复使用的危害诺和笔4简单操作胰岛素的贮存及携带,什么是糖尿病？,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,糖尿病的诊断标准,有糖尿病症状且随机血浆葡萄200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl(7.0mmol/L)或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓200mg/dl(11.1mmol/L)注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008,高血糖的症状,“三多，一少”,糖尿病治疗五架马车,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病2型糖尿病有以下情况：口服药控制不佳有糖尿病慢性并发症肝、肾功能不全消瘦、体重在理想体重的90以下非酮症性高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。合并感染、创伤、大手术等应激状态。妊娠糖尿病或糖尿病妊娠迟发型自身免疫型糖尿病继发性糖尿病：胰源性（坏死性胰腺炎、胰腺切除术后）、肝源性糖尿病等,胰岛素治疗的不良反应,低血糖水肿（4-6周）眼屈光不正体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏,胰岛素的发展史,不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,S,S,动物胰岛素的副作用,免疫反应胰岛素耐药血糖不稳定注射部位皮下脂肪萎缩或增生胰岛素过敏反应水肿（水钠潴留）80年代人类基因重组技术出现，制造出大量高纯度的合成人胰岛素，动物胰岛素时代因此结束。,目前常用的人胰岛素制剂,餐时短效人胰岛素例如诺和灵R,基础中效人胰岛素例如诺和灵N,预混制剂(基础+餐时）例如诺和灵30R、50R,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,30%R+70%N,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,50%R+50%N,通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类,短效诺和灵R黄色,中效诺和灵N绿色,预混诺和灵30R红棕色,预混诺和灵50R灰色,瓶装与笔芯浓度不同，相差2.5倍！,人胰岛素的局限性,生理性的胰岛素分泌模式进餐后餐时胰岛素的快速分泌基础胰岛素作用曲线平缓，无明显的作用高峰和稳定的、可预测的基础胰岛素水平人胰岛素的局限不能模拟生理性胰岛素分泌模式可溶性人胰岛素需要餐前30分钟注射，患者依从性差低血糖风险高,胰岛素类似物-胰岛素治疗史的第二次飞跃,目前临床常见胰岛素类似物的种类速效胰岛素类似物：诺和锐长效胰岛素类似物:诺和平预混胰岛素类似物：诺和锐30,Pro,-Asp,门冬胰岛素-诺和锐,诺和锐理想的餐时胰岛素类似物,模拟生理性餐时胰岛素作用模式更有效地降低餐后血糖更少的低血糖发生餐时注射，灵活方便,诺和锐拥有最广泛的适用人群,诺和锐第一个获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物2006年诺和锐相继在欧洲和美国被批准在1型糖尿病妊娠的患者中使用2009年6月，中国SFDA批准诺和锐可应用于妊娠合并糖尿病患者,组成,预混胰岛素类似物-诺和锐30,30%,诺和锐30,精蛋白结合结晶门冬胰岛素,门冬胰岛素,30%,人胰岛素30R,可溶性人胰岛素,中效胰岛素(NPH),双相混悬:,门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖,诺和锐30-更接近生理性胰岛素分泌模式,生理性胰岛素分泌模式,门冬胰岛素,精蛋白结合的结晶门冬胰岛素,诺和锐30,诺和锐30的作用时间,诺和锐30：同时提供基础及餐时胰岛素，全面控制血糖,速效部分迅速起效，显著降低餐后血糖；中效部分缓慢作用，有效控制空腹血糖2针起始-3针强化，只需一种胰岛素、一支注射笔即可实现血糖长期达标餐时注射，灵活方便,Karsholm5:1-8.,诺和平-理想的基础胰岛素类似物,诺和平临床优势,小结-胰岛素类似物的优势,更好地模拟生理胰岛素分泌模式更好的血糖控制更少的低血糖发生更方便的给药时间患者的依从性较好越来越多的患者选择胰岛素类似物,胰岛素的给药方式,皮下注射：所有胰岛素静脉注射：短效人胰岛素（诺和灵R）速效人胰岛素类似物（诺和锐）,胰岛素注射的方法,注射前清洁双手注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感如果注射混悬型胰岛素时，需充分混匀将注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次,通过肘关节和前臂上下翻动10次注:以上操作过程必须重复数次，直至胰岛素转变成均匀一致的云雾状白色液体注射前需排净药液和针头中的气体,胰岛素注射的方法,注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生用酒精进行注射部位的消毒后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针,12mm,8mm,6mm,Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page52,捏起皮肤注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,胰岛素注射的方法,正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page37,胰岛素的注射部位是哪里？,同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离3cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,注射点与注射点之间，距离约3cm,DiabetesEduc.1990Nov-Dec;16(6):474-7,胰岛素注射部位的轮换,胰岛素注射的方法,完成注射时，应等待至少6秒后再将针头拔出，以避免漏液现象的发生。注射完成后应立即将针头从注射笔上取下。应避免注射部位的激烈运动。运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象。,Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page53,同一部位多次注射的弊端,形成皮下脂肪组织增生：由于胰岛素杂质或同一部位反复注射引起不易用肉眼观察，但手触摸可感觉得到影响胰岛素的吸收，引起血糖波动而影响代谢控制影响个人外观形象，加大精神压力引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖,胰岛素注射部位的轮换,Question:针头需要消毒针头吗？,不需要，胰岛素注射笔的针头是一次性使用无菌的注射针头，使用前无需做任何消毒处理酒精消毒存在的问题酒精擦拭会破坏针头表面的硅化层，从而增加注射时的疼痛感常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影响胰岛素的效能目前尚没有关于这些消毒液用于胰岛素注射方面的安全性报道,Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page47,重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内而通常用肉眼是很难发现这些变化的,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,针头重复使用安全吗？,针头重复使用的危害,增加注射疼痛感会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血、擦伤，增加了患者注射的疼痛感断针的几率增加多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果感染机会增加针头阻塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞,BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page48,导致皮下脂肪组织增生未采用正确的注射部位的轮换模式（已述）重复使用针头,针头重复使用的危害,Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page36,48,胰岛素吸收不稳定，无法平稳有效地控制血糖所需的胰岛素剂量将越来越大影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制,皮下脂肪组织增生的不良后果,Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page62KingL,etal.nursingstandard2003;17:45-52,采用正确的注射部位的轮换模式避免重复使用胰岛素注射器/针头定期用指尖或掌心轻按每一个注射部位,如感觉有肿块或表皮凹陷,应避免再在该部位注射,直至该现象消失,如何避免或减少皮下组织增生,重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头，在笔芯和外界间建立起了开放的通道，从而导致：细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了患者注射部位感染的机会。,针头重复使用的危害,KingL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52,温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，影响注射剂量的准确性,针头重复使用的危害,KingL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52,温度升高时，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度。,诺和笔4简单操作,诺和笔4结构图,开始使用,使用时，将笔帽拔出，把诺和笔4笔芯架旋开,推回活塞杆,如果活塞杆尚未被推回，用手指直接按压活塞杆顶部，直至活塞杆不能移动，此时你会听到或者感觉到“咔嗒”一声。,活塞杆可直接回推，且采用金属材质制造，更加耐用,亮点,插入笔芯,将笔芯插入笔芯架，再轻轻将笔芯架卡到笔身上，直至听到或感觉到“咔嗒”一声提示音,笔芯架和笔身之间改成了卡口设计，连接更方便,亮点,混匀操作,如果笔芯内含有诺和锐30等需要混匀的胰岛素制剂，先水平滚动10次，然后再上下晃动10次（如图所示），以均匀混合,套上诺和针,拧上一个新的诺和针针头，依次取掉外针帽和内针帽,检查胰岛素（排气）,拔出注射推键，调取：新笔芯：4个单位已开始使用的笔芯：1个单位,竖直笔身，用手指联系轻弹笔芯架数下。完全按下注射推键，直至听到或感觉到“咔嗒”一声，剂量显示应回到零，针尖应出现胰岛素液滴。如果没有，重复步骤6、7，直至出现液滴为止。,检查胰岛素（排气）,拔出注射推键（如果未拔出）并旋转，选择需要的剂量。要改变剂量，只需朝任何方向简单旋转注射推键即可。,选择剂量,剂量可直接回调；剂量调节视窗更大，读数更清晰,亮点,完全按下注射推键，直至