病历常见问题及质量评定标准

2020/5/7,重庆医科大学附属第一医院TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,蒲鹏2013年9月5日,病历常见问题及质量评定标准,完整住院病历结构图,初步、修正诊断,体格检查,首次病程录病程记录知情告知谈话记录,个人、家族史,现病、既往史,病例特点体格检查辅查资料拟诊讨论诊断依据初步诊断病例分型诊疗计划,上级医师查房记录辅助检查资料病情变化治疗记录查房记录病情讨论记录手术记录会诊记录出院、死亡记录,主诉,入院告知谈话记录术前知情同意术中术后谈话记录有创操作谈话特殊检查谈话麻醉同意书输血同意书病危通知,主要内容,病历书写常见问题首页、现病史与日常病程记录病历质控标准,第一节病历书写常见问题,1.顺序颠倒2.不分段落3.内容不全，有诊断、无体征、也无病史,、内容和格式不符合规定,1.漏字、句、行、段、漏书写时间2.漏填项目3.漏既往史、个人及家庭中的重要病史4.漏主要症状的系统描述和阴性体征。漏次要诊断的主诉或次要诊断,二、遗漏,5.病程记录不及时，病情变化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明6.抢救记录笼统，比如具体时间、人员及相应医嘱7.各种签名遗漏,常见错误如下：1.病状类；发烧（发热）；吐血（呕血或咯血）吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹泻）等2.体征类：皮肤发黄（皮肤黄染）驼背、罗锅（脊柱后突）虫牙（龋齿）3.检查类：照光（X光检查）验血（应写具体项目）脑积水、胸水检查（脑积液、胸腔积液检查）等,三、使用非医学术语,句号与逗号混淆或一逗到底或一个完整意思未表达完就给句号逗号与分号混淆引用药名和病名不加引号，乱用省略号,四、标点符号错误,五、日期时间书写错误六、化验单及检查报告单内项目不填完整、无时间、不签名、不按顺序粘贴，不作眉批七、眉栏空白或填写不全住院号、页次、病室、床位,八、各种同意书无签字,第二节首页、现病史与日常病程记录,首页常见错误分析,1.项目漏填、错填、填写不当如药物过敏、病理诊断；抗体检测；尸检2.首页、入院记录、三测单入院时间不符3.出院诊断标记错误,4.抢救、成功抢救次数与病志、医嘱不一致5.尸检非死亡病例，尸检错填“是”、“否”,现病史常见错误,1.现病史与主诉脱节2.原发病诱因不当或过简3.主要症状描述不明确或不全4.病情发展演变及院外治疗经过描述不详或过繁,5.伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏6.现病史全部抄录门诊病历或外院病历记录7.一般情况书写错误或不全,1.病情变化（1）自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化（2）原有症状、体征的变化及新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义2.重要的辅助检查结果及临床意义与处理意见3.所采取的诊疗措施及效果4.医嘱更改及理由,日常病程记录的正确记录,5.会诊意见执行情况6.向患者及其亲属告知的重要事项7.对现病史和其他方面的补充资料8.对入院诊断不清者进行诊断、诊断依据和修订诊断的探讨,9.诊疗操作的经过情况10.介入后创口愈合情况及患者恢复情况11.记录法定传染病的疫情报告情况,（三）病历质控标准,三级综合医院要求：甲级病案率90%无丙级病案,总分100分，90分为甲级7589.9分为乙级75分为丙级有两项可判为乙级的单项缺陷，则合并为丙级某些单项缺陷即可判为丙级,评分说明,1、病历评分75892、传染病漏报3、首页出院诊断未填写4、入院记录缺本医疗机构注册的医生签名5、体格检查遗漏系统或主要阳性体征6、缺必要的专科或重点检查7、抢救病历缺抢救记录8、缺有创诊疗操作记录,乙级病历的标准,9、无转出、转入记录10、缺死亡讨论记录11、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应的处理和记录12、择期手术缺术前小结13、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论14、缺手术安全核查制度15、缺出院（死亡）记录,16、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单17、缺整页病历记录造成病历不完整18、有明显的涂改19、缺手术同意书或有效签名20、缺麻醉知情同意书21、缺输血知情同意书或有效签名22、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名,1、主要疾病漏