ERAS在普外科的应用与实践.ppt

从指南出发-ERAS在普外科的应用与实践,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带,外科手术,康复延迟,ERAS一个崭新的理念,ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,HenrikKehlet教授,BrJAnaesth1997;78:606-17.,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,BrJAnaesth1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,图1减轻应激反应的干预措施,ERAS能为我们带来什么？,ERAS：缩短患者住院时间,ERAS可缩短住院时间2.5天,ClinicalNutrition29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者并发症发作风险,ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！,ClinicalNutrition29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者再入院风险,ERAS可降低患者再入院风险20%,ClinicalNutrition29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达47%！,ClinicalNutrition29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,对ERAS依从性越高，患者获益越大,ArchSurg.2011;146(5):571-577.,出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性,*P7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液,ERAS不鼓励腹腔引流,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动,骨盆引流不应作为常规项目,ERAS在普外科围术期的应用,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,8成患者术后经历中-重度疼痛,AnesthAnalg2003;97:53440.,疼痛控制不足危害严重,AnesthesiologyClinNAm23(2005)2136,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,NSAIDs类药物在多模式镇痛中具有重要意义,中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）,专家共识对多模式镇痛的推荐,NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用,非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分,择期结肠手术的,ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用,开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology2004;100:157381,/pop/pop_fulltext.pdf,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药,ESRA欧洲指南,EuropeanAssociationofUrology2007,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494,Soonerisbetterthanlater,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,ERAS推荐术后尽早活动,预防术后恶心呕吐（PONV）,推荐：预防术后恶心呕吐应常规纳入ERAS方案有2个或以上风险因素的结直肠手术患者应当采用多模式方式预防PONV。如果出现PONV，应通过多模式方式治疗,风险因素包括：女性、非吸烟者、运动不良的历史、曾有术后恶心呕吐、使用阿片类药物,泌尿引流,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,常规放置经尿道膀胱引流管1-2天。膀胱导管被移除时无需考虑胸段硬膜外麻醉的使用,如果放置尿管时间超过4天，耻骨上导管优于经尿道导管。除非有其他适应症，经尿道导管应在术后1-2天内移除,预计术后尿潴留风险较低的盆腔手术患者，经尿道导管可在术后1天移除（即使使用硬膜外麻醉）,预计术后尿潴留高风险的患者，推荐使用耻骨上导管,ERAS对术后营养支持的推荐,所有患者术后应对ERAS做系统评估,系统评价是ERAS贯彻执行的基础能提高顺应性，改善患者临床疗效,总结：ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术中措施,CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8,术后措施,术前措施,麻醉切口及术式体温控制鼻胃管放置体液管理引流,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,疼痛管理：ERAS的重要环节,HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,BrJAnaesth1997;78:606-17.,控制术后状况,术前咨询和培训,减轻应激,缓解疼痛,肠内营养,促进生长,运动锻炼,降低并发症发生和促进康复,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,2010年6月，ERAS学会在瑞典成立,/index.php/about-us/history,developperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice,同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行,2012年10月，第1届ERAS年会刚刚在法国举行,借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功,ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11daysin2000to4daysin2009.,ArchOrtho