麻醉病人的护理

第五章麻醉患者的护理,麻醉患者的护理,麻醉的分类（按部位）,麻醉的概念（包括各种麻醉）,局部麻醉,椎管内麻醉,全身麻醉,麻醉的护理,麻醉前护理,麻醉后护理,麻醉前评估,纠正各种生理紊乱,治疗全身性疾病,完善各种术前准备,麻醉后的评估,病情观察,预防并发症,心理护理,本章知识导图,1.掌握麻醉前的常规准备工作，以及局部麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉并发症的主要表现、预防及护理措施2.熟悉各种麻醉方式3.了解麻醉常用药品4.学会对术前病人进行护理评估，运用所学知识对麻醉病人进行整体护理5.具有发现问题、分析问题和解决问题的能力,学习目标,重点：1.麻醉前的常规准备工作2.局部麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉并发症的主要表现、预防及护理措施难点：1.麻醉常用药品的特性2.全麻并发症的防治及护理,重点与难点,第一节概述第二节麻醉前的护理第三节局部麻醉病人的护理第四节椎管内麻醉病人的护理第五节全身麻醉病人的护理第六节术后镇痛管理,目录,一、麻醉的概念麻醉是指应用药物或其他方法，消除病人在手术时的疼痛理想的麻醉要符合以下三个条件：病人手术时无痛保障病人生命安全适度肌肉松弛,第一节概述,1.全身麻醉吸入麻醉、静脉麻醉2.局部麻醉表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉3.椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞麻醉、硬膜外间隙阻滞麻醉、腰麻-硬膜外间隙联合麻醉广义的局部麻醉包括椎管内麻醉,第一节概述,二、麻醉的分类,一、麻醉前病情评估（一）健康史1.既往健康状况、焦虑程度2.既往麻醉史、手术史、药物过敏史、吸烟及饮酒史3.是否使用抗高血压药、降血糖药、激素类药、镇静药，以及使用时间和剂量,第二节麻醉前的护理,1生命体征2病人的营养状况3心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能情况4水、电解质和酸碱平衡情况5脊柱是否有畸形，活动是否受限6牙齿有无松动、缺损，有无义齿7手术部位及麻醉穿刺部位有无感染及破损,（二）身体状况,（三）辅助检查1常规实验室检查血尿常规、肝肾功能、凝血功能等2心电图、胸部X线检查（四）心理-社会状况,*急症病例在相应ASA分级后加注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加,ASA分级标准和围术期死亡率,（一）病人准备1身体准备血红蛋白80g/L，血浆清蛋白30g/L高血压：收缩压低于180mmHg、舒张压低于100mmHg糖尿病：空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于（+），尿酮体阴性吸烟者：停止吸烟两周,二、麻醉前准备,2胃肠道准备成人：麻醉前禁食12小时，禁饮4小时婴幼儿：麻醉前禁食（奶）48小时，禁饮水23小时急症手术：可插胃管或催吐排空胃立刻全麻时：胃内容物多者应清醒时行气管内插管3心理准备,（二）麻醉物品的准备药品准备：麻醉药、急救药器械准备：喉镜、气管导管、供氧设备、吸引器、麻醉机、监护仪,（一）麻醉前用药目的1稳定病人情绪，消除紧张、焦虑和恐惧的情绪2抑制唾液腺和呼吸道分泌，保持呼吸道通畅3减少麻醉药的不良反应，消除不良的神经反射，特别是迷走神经反射4提高痛阈，增强麻醉药镇痛效果，减少麻醉药量,三、麻醉前用药,常用麻醉前用药,一、常用局麻药物1.酯类普鲁卡因、丁卡因（其代谢产物可成为半抗原，能引起过敏反应）2.酰胺类利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,第三节局部麻醉病人的护理,1表面麻醉方法：喷雾、滴入、灌注和涂敷,2局部浸润麻醉方法：将局麻药注射于手术区的组织内最常用的药物是普鲁卡因成人一次限量为1000mg,二、常用局麻方法,方法：在神经干、丛、节的周围注射局麻药,3区域阻滞麻醉,4神经阻滞麻醉,方法：在手术区四周及基底部注射局麻药，阻滞通入手术区内的神经纤维传导。主要用于体表良性肿块切除术,颈丛神经阻滞,三、常见护理诊断/问题1焦虑与恐惧2潜在并发症局麻药毒性反应过敏反应,四、护理措施1局麻药的毒性反应总量超过机体的耐力引起的中毒症状（1）临床表现轻度中毒：眩晕、多语、嗜睡、寒战、惊恐不安、定向障碍等重度中毒：意识丧失、抽搐、惊厥、呼吸困难和缺氧、血压下降、心律失常，甚至呼吸和心搏停止而死亡,药物用量过大、浓度过高药物误注入血管局部血运丰富病人耐受力降低药物间相互作用,限量用药注药前回抽，无回血时方可注药局麻药中加适量肾上腺素麻醉前应用地西泮或巴比妥类类药物,（2）毒性反应的常见原因,（3）毒性反应的预防,（4）急救处理立即停止使用麻药呼吸和循环支持抗掠厥,2.过敏反应表现：皮肤黏膜水肿、荨麻疹、哮喘、低血压或休克预防：皮试（不可靠）处理：立即停止用药；保持呼吸道通畅、吸氧；静注肾上腺素；激素和抗组胺药；补充血容量；使用血管加压药见于酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）,根据注药部位不同分为：蛛网膜下隙阻滞（腰麻）硬膜外间隙阻滞腰麻-硬膜外间隙联合阻滞,第四节椎管内麻醉病人的护理,椎管内麻醉穿刺示意图,一、蛛网膜下隙阻滞病人的护理蛛网膜下隙阻滞（腰麻）将局麻药注入蛛网膜下隙，阻滞部分脊神经传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用（一）适应证适应于23小时以内的脐平面以下的手术,1.常用药物普鲁卡因、丁卡因、布比卡因2.穿刺操作体位定位消毒铺巾穿刺确定在蛛网膜下隙（穿刺成功者拔出针芯见有脑脊液自针内滴出）注药拔针盖敷料调节麻醉平面,脊椎穿刺的定位,（二）常用药物和麻醉方法,1焦虑与恐惧2潜在并发症血压下降心率减慢呼吸抑制恶心呕吐术后头痛尿潴留,（三）常见护理诊断/问题,1.术中并发症的护理（1）血压下降、心率减慢：暂停手术刺激；快速静脉输液；静脉注射麻黄碱。心率过缓者，静脉注射阿托品（2）呼吸抑制：面罩吸氧或辅助呼吸；呼吸停止，立即气管内插管和人工呼吸（3）恶心、呕吐：麻醉前应用阿托品；针对原因采取措施，如提升血压、吸氧、暂停手术牵拉,2.术后并发症的护理（1）头痛：护理措施：术后去枕平卧68小时；平卧休息，使用镇痛或安定类药；严重者硬膜外隙注入生理盐水或右旋糖酐1530ml（2）尿潴留：下腹热敷、针灸或诱导排尿；改变体位或下床排尿；留置导尿管,（四）护理措施,硬脊膜外隙阻滞：是将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞部分脊神经传导功能，使其所支配区域的感觉和（或）运动功能消失的麻醉方法，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。可分单次法和连续法两种临床常用连续法,二、硬脊膜外隙阻滞病人的护理,脊神经在体表的分布,（一）适应证最常用于横膈以下的各种腹部、腰部及下肢手术，还可用于颈部、上肢和胸壁手术,硬膜外隙插入导管,硬膜外隙阻滞,1.常用药物利多卡因、丁卡因、布比卡因和、罗哌卡因2.操作步骤穿刺点选择消毒铺巾局麻穿刺（成功标志：落空感、负压即滴液吸入、气泡压缩试验、插管顺利）置入导管注药3.给药穿刺置管成功后，先注入试验剂量35ml，观察510分钟，确证无腰麻现象，再根据试验剂量的效果追加剂量,（二）常用药物和麻醉方法,（三）常见护理诊断/问题1焦虑与恐惧与对手术室环境陌生、担心麻醉与手术安全等有关2潜在并发症：全脊髓麻醉、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿,1.术中并发症的护理（1）全脊髓麻醉：硬膜外隙阻滞最危险的并发症原因：局麻药误注入蛛网膜下隙护理措施：气管内插管行人工呼吸；加速输液、麻黄素升压；心搏骤停者作心肺脑复苏术（2）血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐：（同腰麻）（3）局麻药毒性反应：吸氧，维持呼吸和循环功能，控制惊厥,（四）护理措施,2.术后并发症护理（1）脊神经根或脊髓损伤：对症处理，数周或数月可治愈（2）硬膜外血肿：纠正凝血机制障碍，立即做好手术准备（3）硬膜外脓肿：严格无菌操作，避免从感染部位穿刺；应用大剂量抗生素；做好手术准备,全身麻醉（简称全麻）：是麻醉药物作用于中枢神经系统，使病人的意识和痛觉暂时消失、肌肉松弛、反射抑制的麻醉方法适用于：全身各部位的手术全身麻醉分类：吸入麻醉、静脉麻醉,第五节全身麻醉病人的护理,（一）常用吸入麻醉药1氧化亚氮（N2O）2恩氟烷（安氟醚）3异氟烷（异氟醚）4七氟烷（七氟醚）5地氟烷（地氟醚）6氟烷,（二）常用静脉麻醉药1硫喷妥钠2氯胺酮3丙泊酚4依托咪酯,一、常用全身麻醉药物,（三）常用肌肉松弛药1去极化肌松药（代表药：琥珀胆碱）2非去极化肌松药（代表药：筒箭毒碱）,（四）常用麻醉性镇痛药1吗啡2哌替啶3芬太尼,（一）吸入麻醉吸入麻醉是将挥发性的麻醉药经呼吸道吸入而产生全身麻醉作用的的方法,二、全身麻醉的分类,吸入麻醉的实施麻醉前准备麻醉诱导麻醉维持麻醉复苏,麻醉机及监护仪,开放点滴诱导,面罩吸入诱导,（二）静脉麻醉静脉麻醉：将麻醉药注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉的方法静脉麻醉的实施静脉诱导法静脉麻醉药维持,（三）复合全身麻醉两种或两种以上的全麻药复合应用，彼此取长补短，以达到最佳麻醉效果常用方法全静脉麻醉静-吸复合麻醉,1.焦虑与恐惧与对手术室环境陌生、担心麻醉与手术安全等有关2.有受伤的危险与全麻未完全清醒等有关3.体温失常与全麻药不良作用引起中枢性体温失调有关4.潜在并发症：呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心律失常、苏醒延迟或躁动等,三、常见护理诊断与问题,（一）一般护理1完善麻醉前准备2严密观察病情3体位全麻未清醒者置平卧位头偏向一侧，或侧卧位，以防呕吐误吸4吸氧5维持体温正常6防止意外损伤,四、护理措施,（二）常见并发症的防治及护理1.反流与误吸以产科和小儿外科病人多见误吸引起急性呼吸道梗阻、窒息误吸胃液引起肺水肿、肺不张护理措施：胃肠减压，促进胃排空；加强对呼吸道的保护,2.呼吸道梗阻（1）上呼吸道梗阻表现：不全梗阻者为呼吸困难、鼾声；完全梗阻者有鼻翼扇动、三凹征常见原因：舌后坠、分泌物积聚、喉痉挛、喉头水肿护理措施：托起下颌，吸尽分泌物，吸氧或加深麻醉，环甲膜穿刺，气管插管人工呼吸,（2）下呼吸道梗阻表现：呼吸困难，发绀常见原因：气管导管扭折、分泌物或呕吐物误吸、支气管痉挛护理措施：清除分泌物、解除导管压迫、给氧3.低氧血症表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速度、心律失常和血压升高常见原因：麻醉机故障、呼吸道梗阻、肺不张、肺水肿护理措施：监测SpO2和PaO2、给氧、机械通气,4.低血压常见原因：麻醉过深、失血过多、过敏反应、肾上腺皮质功能低下、术中牵拉内脏护理措施：调整麻醉深度、补充血容量、应用血管收缩药、减少内脏牵拉、静脉注射阿托品5.高血压常见原因：麻醉浅、镇痛不全、原有高血压护理措施：加深麻醉、应用降压药和其他心血管药,6.心律失常常见原因：手术刺激、低血容量、缺氧及二氧化碳蓄积，可引起心动过速；内脏牵拉反应、体温过低可引起心动过缓，严重者可致心搏骤停护理措施：除因、停止手术操作、补充血容量、心肺复苏7.术后苏醒延迟或躁动常见原因：吸入麻醉药洗出不彻底、低体温、镇痛不足护理措施：正确施行苏醒期操作、应用镇痛药、避免低体温,一、术后镇痛方法（一）传统方法按医嘱在病人需要时给予镇痛药物（二）现代方法由病人决定什么时间进行镇痛1硬膜外置管镇痛2病人自控镇痛法（PCA）PCA泵：微电脑控制泵(电子泵)、一次性PCA泵,第六节术后镇痛管理,二、术后镇痛的并发症及护理1恶心、呕吐2呼吸抑制3皮肤瘙痒4内脏运动减弱,1.本章主要介绍病人麻醉前的准备工作、麻醉的分类及各种麻醉的适应症、禁忌症及护理措施。