住院病历质量检查评分标准解读病历书写

2014版VS2010版嘉兴市病历质控中心,住院病历质量检查评分标准解读,2014版病历质量检查评表总体分值调整,病历首页分值由2分增加到8分。现病史分值由7分调整为6分。诊断分值由2分增加到4分。日常病程记录分值由10分增加到14分。知情同意书分值由15分调整为12分。围手术期相关记录分值由15分调整为10分。住院期间辅助检查分值由2分增加至3分。书写基本要求分值由2分增加至4分。,2014版病历质量检查评分表重要扣分点调整,2014版病历质量检查评分表重要扣分点（10分）,病历首页：其中患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。入院记录：要求入院24小时内完成，未在24小时内完成单项否决。诊断中主要诊断错误（如部位，疾病名称）单项否决。首次病程录未在8小时内完成或有非执业医师书写单项否决。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决。缺副高及以上医师(或医疗组长)查房记录单项否决。日常病程记录：严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决。,2014版病历质量检查评分表重要扣分点,抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决。有创诊疗操作记录中缺知情同意书单项否决。知情同意书：非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决。诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备超5天，须行知情告知，缺知情告知记录单项否决。知情谈话包括特殊检查，特殊治疗，体质异常可能有的诊疗措施风险，病危（重）及时发病危（重）通知，缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否决。自动出院、选择或放弃抢救治疗措施应有患者或代理人签署意见并签字，缺知情同意单项否决。,2014版病历质量检查评分表重要扣分点,围手术期相关记录：按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决。缺术前小结单项否决。缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失。麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录缺失其中任一项记录单项否决。缺手术记录，未在24小时内完成，非主刀或一助书写单项否决。术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决。缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决。出院（死亡）记录：出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决。死亡病例讨论未在1周内完成单项否决。,2014版病历质量检查评分表重要扣分点,输血、血制品使用：缺知情同意书单项否决。无输血前化验检查单项否决。住院期间辅助检查：对诊断与治疗有重大价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决。书写基本要求：临床病历资料缺失或误归入单项否决。复制病历内容出现严重错误的单项否决；非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决。伪造，篡改病历主要内容的单项否决。,2014版病历质量检查评分表各项微调整,病历首页微调整,检查要求细化为8小点：1医院和患者的基本信息；2入院的途径、时间、科别等；3诊断，诊断编码；4药物过敏史、血型等；5手术及操作，编码；6离院方式及昏迷时间；7省五项；8其他。以上信息均要求填写完整正确，扣分力度加大：首页主诊断填写错误，主手术/操作错误扣2分/处，其他诊断填写、手术或操作填写不完整、编码不符合要求，省五项填写不完整、错误，过敏史、血型错误扣1分/处，其余扣0.5分/处（旧版一处不符扣0.5分，过敏史不准确扣1分）。省五项指：单病种、CP、诊断、转归和抢救。,一般项目微调整,要求10项齐全、准确。有缺项或不准确，均扣0.5分/项（旧版中有扣1分/项或0.5分/项）。,主诉微调整,主诉取消字数限制（原要求不超20个字）。,现病史微调整,现病史检查要求7小点合并为5个小点。检查要求中有鉴别意义的阴性症状和体征改为有鉴别诊断意义的资料。现病史评分说明发病情况中取消了前驱症状的扣分点。取消了患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号这一条。首次病程录中完全拷贝现病史内容评分扣5分调整为扣2分。,既往史微调整,既往史未作改动！,个人史、婚育史、月经史、家族史微调整,家族史检查要求中将原“有无与患者类似疾病”改为“父母、兄弟、姐妹健康状况”。评分说明中指明家族史缺或未描述父母情况扣1分，缺月经史扣1分。,体格检查微调整,新评分说明强调记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项。体格检查中头、颈、腹、四肢及神经系统未查扣2分调整为凡体检缺项扣0.5分/项。其他扣分微调：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结扣分微调；专科检查不全、不准确或缺应有的鉴别诊断体征扣分微调。,辅助检查微调整,检查要求未作改动。评分说明中新增其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项（要求记录其他机构名称、检查时间及编号）。,诊断微调整,评分说明中不再强调“对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分”这一点。强调主要诊断明确。,首次病程录微调整,评分说明中取消了单纯外（烧）伤、骨折、有病理结果、生理妊娠及同病1年内在再次入院这，可免写鉴别诊断这一点。扣分微调：如完全拷贝入院录由原来的5分减少为2分，病史未归纳出特点与依据不充分改扣1分等。,上级医师查房记录微调整,明确规定查房记录简单，不规范或内容不具体扣1分。上级医师查房未签名扣1分。危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录和疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录各扣10分这两项更改为疑难危重、抢救患者查房不及时扣2分。明确疑难病例讨论记录中无主持人小结扣0.5分。,日常病程记录微调整,分值由原来的10分增加到14分。评分说明中诊疗过程不合理，诊疗方案调整欠及时扣25分。医护记录不一致者扣2分（旧版未规定）明确规定缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。抢救记录中抢救内容不规范扣0.5分/处。明确出院无上级医师（主任，副主任，主治）同意与意见扣1分。,有创诊疗操作记录微调整,除缺同意书单项否决外，明确规定重复同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。扣分微调：缺有创操作记录改扣2分/处，记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分/处。,围手术期相关记录微调整,分值由原来的15分调至10分。术前需有主刀查房记录：只急诊手术除外（旧版术前准备门诊完成且有主刀接诊，入院24小时内的手术也可不作要求）。术前讨论记录缺主持人小结意见扣1分（旧版未提及）。缺内置物谈话扣2分（旧版未明确提及）。强调术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣1-2分（旧版未明确提及）。,出院（死亡）记录微调整,除前述重大调整内2项单项否决项外，不再特别列出“对诊断不明且住院时间7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分”一项。其他微调：如改出院小结内容不全面酌扣0.5-1分/项等。,输血、血制品使用微调整,明确指出24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.5-1分。新增输血、血液制品后应有效果评价，缺效果评价扣1分。,知情同意书微调整,内容缺项扣0.5分/处。患者拒绝签字未说明原因扣1分/处（旧版未提及）。,会诊记录微调整,首次对院外会诊作了规范，指出院外会诊应注明医疗机构名称等，院外会诊记录不符合规定扣0.5分/处。会诊记录：急会诊1次未按时调整为扣2分。,住院期间辅助检查微调整,分值由原来的2分增加至3分除重要价值检查缺报告单项否决外，一般检查有医嘱缺报告单且病程中无记录，扣1分/次（旧版为2分/次）。,医嘱单微调整,医嘱单中出现非医嘱内容，补记医嘱未说明的扣1分/次（旧版未提及）。,书写基本要求微调整,除前述重要扣分点调整内4项单项否决外，均为扣分微调：*不当复制酌扣1-3分。*病历书写无手工签名扣0.5分/处，最高扣2分。*修正不符合要求扣0.5分/处（旧版为1分/处）。*粘贴、涂改扣1分/处（原版为2分/处，可累计超扣）。*打印病历字迹不清扣1分/页（旧版为2分/页）*病历排序不正确扣1分（旧版为扣3分）。,2014版病历质量检查评分表,扣2-5分项目回顾,2014版扣2-5分项目,病历首页：首页主诊断填写错误扣2分。主手术/操作错误扣2分。既往史：缺食物、药物过敏史，扣2分首次病程录:完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。上级医师查房记录:对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；主治医师每周查房记录少于2次扣2分/次；,2014版扣2-5分项目,日常病程记录:诊疗过程欠合理,调整欠及时的酌扣25分。未按规定常规记录病程扣2分/处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录不一致者扣2分；,2014版扣2-5分项目,日常病程记录：采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素无使用或更改抗生素理由扣2分。；手术预防应用抗生素不规范扣2分。缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录缺扣2分/处,2014版扣2-5分项目,围手术期相关记录：术前缺主刀医师查房（急诊手术除外）扣2分。缺内置物谈话扣2分。手术记录一助书写的无主刀医师签字扣2分（外院医师主刀除外）。内置物使用未记录扣2分。术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣12分；缺主刀医师术后查房扣2分。围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.52分。,2014版扣2-5分项目,出院（死亡）记录：死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。知情同意书：授权书不规范酌扣0.52分。特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和说明扣2分。会诊记录:急会诊1次未按时扣2分,2014版扣2-5分项目,书写基本要求：病历不当复制酌扣1-3分。下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。未签字或签字不符合要求扣0.5分/处，最高扣2分。（电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字）。手书字迹潦草视酌扣12分,2014版住院质量检查评分表解读总