眼科超乳玻切手术基础知识PPT参考幻灯片

眼球基本结构,1,眼球的结构,角膜外层巩膜角巩膜缘前房角眼球壁:中层虹膜(葡萄膜/色素层)睫状体脉络膜内层色素上皮细胞层(视网膜)神经感觉层(光感受器细胞层)房水晶状体晶体囊袋内容物晶体纤维玻璃体(80%),2,眼球解剖,前节,后节,视轴,玻璃体,3,角膜,主要结构特征透明横椭圆形，无血管，中央厚度0.5mm经角巩膜缘过渡到巩膜(巩膜缘通常为眼科手术切口所在位置)角膜内皮细胞对保证角膜透明度至关重要，且受损后不能再生(一般使用粘弹剂保护角膜内皮细胞)功能：是重要的屈光介质,相当于45D的凸透镜，占眼球全部屈光力的3/4症状:透明度丧失或透明度不规则,4,角巩膜缘,位于角膜与巩膜的接合处1.5mm宽通常内眼手术切口的标志位置,5,巩膜,俗称“眼白”眼内的高密度组织，由胶原纤维和弹力纤维致密交织组成。眼外肌腱与之混合功能：构成眼球壁外层，起保护作用，有血管和神经通过,6,色素层-葡萄膜,色素层是眼睛的中间层，包括：虹膜、瞳孔睫状体、悬韧带脉络膜,7,虹膜和瞳孔,虹膜将眼睛分成前、后房，中央为瞳孔,8,色素层:虹膜和瞳孔,圆形横隔膜包括两组肌肉控制瞳孔的大小基质成比例混合有色素层细胞与非色素层细胞的精密组织大量色素层细胞=“黑、褐色眼睛”、部分色素层细胞=“绿色眼睛”极少量色素层细胞=“蓝色眼睛”双眼瞳孔的大小和形状完全相同瞳孔会在强光下或看近处物体时缩小,9,睫状体,10,睫状肌附着于前巩膜边缘睫状肌收缩导致睫状体向前移动，内腔也相应减小。此时悬韧带拉力释放使晶状体变厚，使眼睛能够看清近处的物体。这个过程被称为眼睛的适应性调节。悬韧带纤维一端附着在晶体上，另一端附着在睫状体内层褐色区域。,色素层细胞:睫状体,11,色素层:脉络膜,位于视网膜与巩膜之间薄、柔软、血管密集（占眼球血液总量的65%）、深褐色的一层；为视网膜提供营养的重要部分；,12,视网膜,位于眼睛内层的精细薄膜样组织；含有光线传导所必须的“光感受器细胞层”；视网膜可再被细分为十层，含有1亿2千个万光感受器细胞和1百万条神经纤维。所以它是人眼中高度活跃并需要大量营养供应的一层，其中所需的营养主要由脉络膜提供。视网膜也被当作大脑的外延部分。,13,视网膜,A色素上皮层滤过光线神经-上皮营养光感受器再生,B光感受器由下述内容组成：视杆细胞（位于周边部视网膜）：负责周边视觉和暗视觉。视锥细胞（位于黄斑周围）：负责色觉和明视觉。,14,视网膜,视网膜的恶化与高度近视密切相关；眼球的延长使其伸展到视网膜导致视网膜变薄，特别是使中周部视网膜（赤道部视网膜）变薄最终导致脉络膜变性；视网膜的变薄和变性可能发展成为视网膜穿孔，或因玻璃体内液体进入网膜下空间而造成的视网膜脱离。高度近视患者应每年请专业眼科医生用间接检眼镜进行检查。,15,视网膜黄斑与中央凹,光线进入眼内聚焦在锯齿缘内黄斑区富含高密度的负责中央视觉的视细胞,16,视神经,将视网膜感受的视觉刺激传递给大脑,17,晶状体,晶体的组成部分囊袋囊袋下上皮细胞（位于囊袋前表面的背面）皮质层晶体核,18,晶体,双面等凸的透明体随年龄增长而增长（由婴儿期晶体直径为6mm到成人期增长为10mm）囊膜-由晶体上皮细胞分泌的具有基底膜性质的胶原弹性膜囊膜下上皮细胞简单的立方体外形，随年龄增长不断产生、并在赤道部逐渐拉长、脱核，形成有规律排列的晶状体纤维，由晶体中心区移至囊膜边缘，皮质由上皮细胞拉伸为圆柱形的细胞层(晶体是象洋葱一样的层层包裹式结构)晶体的重要组成部分当新细胞形成时会不断向核心挤压老的细胞核晶体中心最硬的部分随年龄的增长而增大,19,玻璃体,20,玻璃体,填充后房与视网膜之间的部分组成无色的胶原状聚合物（主要大分子结构是透明质酸和胶原）99%含水量（填充在胶原纤维网中间）玻璃体变性可能导致患者看到黑色的点、线或四处浮动的阴影，甚至造成对视网膜的牵拉。玻切即将有问题的玻璃体移出。,21,玻璃体,强粘着点玻璃体后脱离危险处,占眼球总体积的80%；在年轻患者中为粘液质，随年龄增长逐渐液化；粘着性：在晶状体的后表面，视网膜锯齿缘，睫状体坦部，视神经周围具粘着性,22,房水,填充前房为晶体和其他组织提供营养由睫状体形成通过位于角巩膜衔接处的前房角（虹膜与角膜之间的夹角）的小梁网流入毛细血管,23,眼内压(IOP),保持在21(12-18)mmHg一天之中不断变化眼内压升高会损伤视神经(青光眼),24,眼睛的发病情况,25,人生中主要的视觉疾病,粉色=B&L有相应产品供应,26,视觉疾病,27,关于失明统计,3千8百万盲人,并有1亿1千万有变盲危险的弱视患者全球范围内的平均失明人数比例为0.7%,其中发达国家为0.3%中国为0.6%印度为1%非洲为1.4%,28,有关失明的统计,80%以上的失明和严重视力丧失都是可以预防的白内障:世界范围内约有1千6百万例.其中亚洲、非洲的患者占了近半15%的失明是由沙眼、颗粒性结膜炎导致的青光眼:世界范围内第三大导致失明的原因世界范围内导致70%以上患者失明的三大原因即：白内障、沙眼、青光眼；中国有74%以上患者的失明是由白内障、沙眼和青光眼造成的。,29,有关失明的统计,糖尿病视网膜疾病:发达国家导致患者失明的首要原因；老年黄斑病变(ARMD):导致患者失明的最普遍并难以避免的原因,30,白内障,什么是白内障?导致白内障的主要原因是什么?白内障的种类有哪些？白内障的主要症状?如何治疗白内障？,31,什么是白内障?,人的晶体主要由水和蛋白质组成蛋白质有机组合使光线通过并聚焦于视网膜；蛋白质丧失透明度；晶体变得浑浊、不透明使光线无法到达视网膜,32,白内障分类(与年龄相关),囊膜上皮细胞层,皮质层,晶体核,33,白内障的种类,成熟的白内障晶体不透明严重视力丧失,不成熟的白内障外观上晶体仍然透明由轻微到中度的视力丧失,34,其他导致白内障的原因,大部分由于年龄的增长造成(60years)其次：先天性药物治疗引起/外伤性/感染性/其他眼疾身体其他组织疾病引起，例如糖尿病药物副作用，例如类固醇类药物与年龄相关的白内障受紫外线照射的影响,35,白内障的主要症状,视力模糊眩光褪色夜视差屈光不断变化.,36,白内障手术,37,白内障手术,后房晶体植入,38,晶状体,囊膜,核、皮质,39,白内障,不透明的天然晶体,40,白内障手术的目标,移走不透明的晶体以可与天然晶体起到相同作用的人工晶体替代使手术风险最小化尽量缩短术后患者恢复的时间最好的术后视觉效果:质量&数量,41,白内障手术步骤,术前准备:检查、评估、晶体度数计算等；麻醉:全麻、局麻；进入眼内:角膜/巩膜/巩膜隧道小切口白内障的移出囊内白内障摘除术ICCE囊外白内障摘除术ECCE超声乳化Phaco人工晶体植入术后处理与照料恢复,42,白内障手术:囊内白内障摘除术(ICCE),将晶体与囊膜一同移出需要大切口造成并发症的风险高,43,白内障手术:囊外白内障摘除术(ECCE),截囊晶体核与皮质移出后囊膜刨光，保存后囊膜完好无损切口缝合术后并发症的发病几率小可择性地植入后房或前房型晶体,44,白内障手术：超声乳化（Phaco),应用高频率探头将白内障粉碎为细小碎片不会损伤晶体囊膜小切口(3-4mm),45,白内障手术：超声乳化（Phaco),优点：复原速度快术后屈光效果可控，可减少散光术后并发症少,缺点：成本较高医生需要一定的学习曲线,46,现代白内障手术的手术步骤,47,白内障超声乳化手术,病例选择：初学者第一例超声乳化手术选择标准1.病人全身健康，心理素质好，能够与医生配合2.无眼病和其它疾病，无眼外伤，无其它病理改变3.年龄在5565，核硬度在中等以下4.对侧眼已行人工晶体植入术，术后视力正常5.瞳孔能够散大，眼轴长度正常,48,白内障超声乳化手术步骤,麻醉切口：透明角膜切口或角巩膜缘外4mm反眉状撕囊：CCC环型撕囊术，5.5mm大小水分离水分层晶状体核超声乳化抽吸皮质植入人工晶体,49,医生通过测量视轴长度和角膜屈率计算出人工晶体度数,晶体-度数计算,视轴长度、角膜屈率与人工晶体度数计算常数（A常数）综合起来计算得出所需人工晶体度数,50,51,巩膜隧道切口优点,密闭好减少散光预防phaco头撕裂稳定前房深度无缝合,52,53,54,囊膜解剖,9-10mm,3mm,4mm,前节,后节,囊膜最薄处,囊膜最厚处,55,连续环行撕囊,56,57,水分离和水分层,晶体分层,囊膜,水分离,水分层,内核,皮质,外核,58,水分离,用B.S.S.27G注射器注入到囊膜和皮质之间,形成水波,12:00隧道切口,C,A,B,侧切口,虹膜,撕开的囊膜口,C,B,A,59,水分层,将水注入核之间，使核变软,60,超声乳化手柄,抽吸,灌注,handpiecebody,aspirationline,ultrasoundpowerline,irrigationline,压电水晶体将电流转变成机械振动而产生超声能量常用的超声频率47kHz.150最容易堵塞450蚀刻最容易300适中超声能量通过调节针头的纵向移动深度而变化,61,超声乳化基本操作技术,雕刻(Sculpting)刻槽(Trenchdigging)松解性核切开(Relaxingnucleotomy)后板削薄(Posteriorplateshaving)周边部吸除(Peripheralaspiration),62,抽吸灌注,抽吸时IA头要离开虹膜和囊膜，避免危险,线形控制IA，脚踏控制在抽吸灌注状态,IA头在后房安全的吸引.,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,白内障手术并发症,术后要马上进行手术的并发症感染发炎术后可推迟进行手术的并发症散光后囊膜浑浊（PCO）晚期感染发作,73,后节,巩膜由胶原纤维构成的韧性屏障，乳白色外部包膜。作用：组织保护和支持。脉络膜含有丰富的血管和神经。作用：营养视网膜细胞。视网膜覆盖眼球后节整个表面的膜，光能在视网膜转换成电能，后者通过视神经传入大脑。视盘视网膜中央动脉在此出现。黄斑位于视轴上，具有视觉选择作用（锐视）,74,视网膜脱离（1）,JulesGonin原理视网膜脱离（RD）裂孔液体风险：近视，无晶状体眼，糖尿病，外伤，玻璃体后脱离（进展期玻璃体液化）定义：视网膜脱离液体（液化的玻璃体或血液）在色素上皮层和神经上皮层之间聚积。症状：视力逐渐减退幻视,75,视网膜脱离（2）,进展：快速，数小时至数周，需要立即手术治疗视网膜脱离并发症：增生性玻璃体视网膜病变（PVR）是视网膜脱离的一种并发症，它与色素上皮层细胞和膜的增生有关。PVR导致视网膜回缩。,76,视网膜脱离治疗（1）,原则：在诊室精确定位裂孔和裂缘。,77,视网膜脱离治疗（2）,1.1重新附着视网膜/外部疗法原则：垫压术：在眼球周围置入一个硅质轨道或环。用针刺入视网膜两层之间的液体中。对这项手术，玻璃体切除术不是必须的。,78,视网膜脱离治疗（3）,1.2重新附着视网膜/内部疗法a.三端口式玻璃体切除术,晶状体切除不是必须的，使用硅油的外科医生倾向于移除它以防止与晶状体的相互作用或继发性白内障的形成。,79,视网膜脱离治疗（4）,b.玻璃体切除,80,视网膜脱离治疗（5）,c.在有相关增生性玻璃体视网膜病变情况下进行膜剥离,81,视网膜脱离治疗（6）,原则：逐渐注入重水DK-line或Okta-line，它们可将视网膜复位。为形成一个均一的泡，在注入过程中将套管置入重水泡内。,为逐渐注入重水，将套管置于视乳头前。重水会在前后产生充填压塞作用，它会将视网膜下的液体逐渐引流向前方。,d.重水的使用,82,视网膜脱离治疗（7）,2.1视网膜病变/外部疗法冷凝疗法,对这项手术，玻璃体切除术不是必须的。,原则：冷凝电极将组织封闭。手术将裂孔限制