（推荐课件）心脏移植及术后处理

心脏移植及术后监护,1,心脏移植发展简史,1905年Carrel的心脏移植犬试验首创血管吻合技术1912年诺贝尔医学和生理奖1946年前苏联Demikhov胸腔内原位心脏移植的动物试验存活达32天1964年美国Hardy首次将猩猩的心脏移植入人的胸腔只搏动了1小时,2,心脏移植发展简史,1967年12月4日是临床心移植的开端南非的Barnard医师成功进行了首例人类心脏移植而永载史册硫唑嘌呤和激素进行免疫抑制，患者术后心功能良好存活了18天死于肺部感染。两月后Barnard进行第二例心脏移植，患者为60岁，心移植术后存活长达2年11个月。,3,年龄最小的心脏移植23天(英国)vs62天(中国),4,存活最长的心脏移植杨玉民(17年)休斯曼(30年),5,心脏移植发展简史,国际心肺移植协会63000例心脏移植的长期生存率五年生存率约为69%,10年生存率约为53%,而15年生存率约为23%。平均生存时间为9.3年。很多大的移植中心例数达到每年100例以上，一年存活率超过90%,6,心脏移植及其它器官移植长期疗效对比,7,1967年Barnard获成功八十年代CsA广泛应用以CsA为主联合用药模式FK506的应用心脏移植是治疗终末期心脏病手段，住院存活率90%2000年全世界已经进行了56400例心脏移植截至2001年全世界已有注册实行心脏移植手术的单位321个,8,一、心脏移植的现状,国外现状冠心病46.5%二次移植2.6%心肌病44.0%先心病1.3%瓣膜病4.1%其他1.5%国内现状以心肌病为主一年存活率1967-197442%1974-198062%1981.CsA应用85-95%,9,二、心脏移植的适应症,终末期心脏病，CF(NYHA)级，采取完善的内、外科治疗均无法治愈，估计寿命12个月者，无重要脏器（肺、脑、肝、肾）不可逆病变或恶性病变者。,10,二、心脏移植的适应症,1、心肌病：扩张型心肌病、限制性心肌病、特殊类型心肌病（如克山病、营养不良性心肌病、中毒性心肌病、放射性心肌病等）。指征：顽固性充血性心衰；LVDd70mm，室壁运动，EF20；运动峰耗氧量14ml/kg/min；恶性室性心律失常，AVB，窦性停搏或Af；EMB示广泛心肌病变，如纤维化、细胞变性、坏死,11,二、心脏移植的适应症,2、冠心病、急性大面积心梗、弥漫性远端病变伴顽固性心绞痛3、晚期瓣膜病变4、先心病：如先天性左室发育不良综合症，SV伴主动脉瓣下狭窄，严重的三尖瓣下移畸形5、心脏肿瘤6、再次移植,12,三、心脏移植的禁忌症,绝对禁忌症相对禁忌症急性严重感染性疾病年龄60岁近期患恶性肿瘤肺梗死HIV血清阳性糖尿病合并一些严重并发症PVR8Wood单位PVR为57Wood单位供受者之间ABO血型不一致中、重度脑血管或外周血管病变活动性消化性溃疡病消化道憩室炎严重的全身性结缔组织病慢性乙型或丙型肝炎肺、肾、肝及脑等有不可逆活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎功能衰竭不服从治疗或滥用毒品者精神病及心理不健康者,夏求明现代的心脏移植,13,四、心脏移植病人的术前准备,（一）术前检查1、实验室检查全血细胞计数与分类、血小板计数、网织球计数；BUN、Cr、尿常规、血肌酐清除率、肾脏B超；GPT、GOT、胆红素、血浆蛋白、肝脏B超；血脂分析及脂蛋白测定、空腹血糖及糖耐量测定；大便常规及潜血、胃肠道钡餐或纤维胃镜检查；出凝血时间、PT、APTT、纤维蛋白原。,14,2、病原学检查病毒检测：肝炎病毒标志物，CMV（血巨细胞病毒），EB病毒，疱疹病毒，梅毒血清学检测，HIV检测；细菌学检查：组织胞浆菌，弓形体，曲菌，卡氏肺孢子虫，皮炎芽生菌等，查口腔、耳、鼻、咽喉分泌物、痰、尿、血细菌培养。3、心肺检查ECG，胸正、侧位片，二维彩色超声心动图，右心导管检查及测肺血管阻力，肺功能。,四、心脏移植病人的术前准备,15,4、供受体配型供、受体血型测定必须血型相符；淋巴细胞毒性配合试验受者血清与供体淋巴细胞进行配合试验，交叉试验出现淋巴细胞溶解则为阳性，提示超急性排斥反应可能性。要求：淋巴细胞毒性反应阳性率10；HLA分型对其重要性看法不一，有认为供体与受体HLAA2与A3不相符则慢性排斥反应发生率高。,四、心脏移植病人的术前准备,16,（二）术前的受体维持治疗1、降低心脏前后负荷：休息、镇静；控制水钠潴留；利尿；血管扩张药及ACEI2、加强心肌收缩力：洋地黄；受体激动剂Dop、Dob；磷酸二脂酶抑制剂，米力农。3、辅助循环的使用：IABP、左心辅助、全人工心脏。4、纠正心律失常。,四、心脏移植病人的术前准备,17,（三）选择供心者的禁忌HIV阳性HBsAg阳性，丙肝心梗病史，严重心肌挫钝伤心脏器质性病变（包括肿瘤）严重冠状动脉阻塞性病变超声心动图异常：心肌收缩无力，瓣膜病变，严重左室肥厚顽固性室性心律失常任何恶性肿瘤吸毒或使用毒品者辅助通气下SaO280者,四、心脏移植病人的术前准备,18,五、手术方法,（一）原位心脏移植1、标准原位心脏移植2、双腔静脉原位心脏移植3、全心脏原位移植（二）异位心脏移植,19,六、心脏移植病人的术后处理,(一)术后早期的监护和治疗1、循环系统（1）心电监护：监测ST-T及心律、心率（60110次/分）第一个24小时：30分记录一次第二、三个24小时：1小时记录一次，以后2小时记录一次。（2）血流动力学监测：桡A测压：72小时内尽量拔除（SAP90130mg）；Swan-Ganz导管：注意PAP并及时处理,PCWP1215mmHg,48小时内拔除；CVP测压管：1015cmH2O，尽早拔出。,20,六、心脏移植病人的术后处理,2、呼吸系统呼吸模式：SIMVPEEP通气要求：轻度过度通气正常拔管时间：24小时内.湿化雾化，清洁吸痰（1小时1次）拔管后可予物理治疗帮助排痰3、体温检测：术后一周监测要严密4、各种引流管：胸管：48小时内拔除尿管：拔胸管后尿量正常可拔除胃管：撤呼吸机后可拔除,21,六、心脏移植病人的术后处理,(二）术后第一周辅助检查与实验室检查血常规，肝肾功能，FK506浓度，第二周后按病情可渐减少检查（三）感染的预防抗生素使用原则同心脏手术后强调术后第一周的隔离及医护人员洗手尽早拔出病人身上的各种管道,22,七、排斥反应的监测和治疗,（一）排斥反应方案1、方案一CsAMMFMPPred.RATG术前一日8ug/kg分二次1.5gq12h-术日8ug/kg500mgiv-200mg术毕停CPB时术后第一日6-8ug/kg500mgiv-200mgiv术后第二日视血药浓度500mgiv-术后第三日-80mgpo.-以后-每日减5mg-减至30mg时每周减5mg,23,七、排斥反应的监测和治疗,2、方案二FK506MMFMPPred.赛尼哌术前一日-1.5gq12h-术日-500mgiv-2mg/kg停CPB时术后第一日-500mgiv-术后第二日-500mgiv-术后第三日1mgAm,2mgPm-80mgpo.-以后四.2mgq12h-每日减5mg-五.3mgq12h减至30mg时术后六.4mgq12h每周减5mg14日以后按血药浓度调1mg+/kg,24,七、排斥反应的监测和治疗,(二）血药浓度监测指标1、CsA：（1）TDX法第一周900100ug/L第二周一个月800900ug/L第二个月700800ug/L第三个月500ug/L第三个月后200400ug/L（2）HPLC法要求数值为上法的30502、FK-506：术后第一个月1115ng/ml术后第26个月812ng/ml6个月后510ng/ml,25,（三）几种免疫抑制剂1、CsA（环孢素A新山地明）含11个氨基酸的环状多肽，强力免疫抑制剂，能特异和可逆地作用于淋巴细胞，经肝代谢。25mg/cap，100mg/cap。剂量：视血药浓度，移植病人一般不超过10mg/kg/d。监测肝功：酶学；肾功：Cr；血压。不良反应：高血压、头痛、震颤、无力、齿龈增生、食欲减退、恶心呕吐、血脂升高（可逆）、多毛等。,26,（三）几种免疫抑制剂2、FK506（普乐可复）免疫抑制性大环内脂类，强效免疫抑制剂，抑制细胞毒淋巴细胞的形成，经肝代谢。1mg/cap5mg/cap剂量：视血药浓度，开始0.05-0.1mg/kg/d，分两次空腹服，可加至0.2mg/kg/d。监测：肝肾功能。不良反应：高血糖、高血压、头痛、震颤、焦虑、RBC减少、PT减少、恶心、腹泻、哮喘、胸膜渗出等。,27,（三）几种免疫抑制剂3、赛尼哌（Zenapax，抗Tac单抗注射液）免疫抑制蛋白，可抑制白介素2介导的淋巴细胞激活，也即是抑制了移植排斥过程中细胞免疫反应的关键通道。25mg/5ml剂量：1mg/kgn.s50mliv15min注完术前24h第一剂量，以后间隔14日，5次一疗程。不良反应：无明显毒性，最常见不良反应为胃肠功能紊乱（67）。,28,（三）几种免疫抑制剂4、ATG（抗胸腺细胞免疫球蛋白）迅速降低体内的淋巴细胞，可延迟急性排斥反应的发生。50mg/amp，100mg/amp剂量：1.52mg/kgn.s100mlivd4h入qdX7不良反应：不同程度的过敏反应，甚至过敏性休克，可有发热、皮疹、寒战、关节痛、气管痉挛等，iv可发生血清病，im可局部肿痛。,29,（三）几种免疫抑制剂5、MMF（霉酚酸酯，骁悉cellcept）是一种淋巴细胞特异性嘌呤合成抑制剂，抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖，抑制B细胞形成抗体。500mg/s250mg/cap剂量：1.5gBid，po移植前一日，以后减量。不良反应：骨髓抑制，注意中性粒细胞减少，其他以胃肠道反应为主。,30,（三）几种免疫抑制剂6、Prednisone（强的松）肾上腺皮质激素5mg/s剂量：1mg/kgpo.术后第三日停MP时晨餐后顿服(或分两次)，减药法见上表。不良反应：胃肠道，严重者为胃、十二指肠出血；高血糖，注意糖尿病；骨质疏松，白内障，中枢神经系反应（12），水钠贮留，多毛等。,31,（四）排斥反应分类及治疗1、超急性排斥反应配型不合，发生于术中或术后数小时内，组织间质水肿和出血，植入的心脏转暗红甚至淤黑色治疗：马上进行再移植。2、急性排斥反应术后三个月内，配型较好者急排发生率低治疗：（1）冲击疗法：MP1000mgivqd3Prednison100poqd32周减回正常剂量（2）轻度排斥可仅增加CsA量。（3）顽固型排斥者可用淋巴系统辐射治疗。,32,（四）排斥反应分类及治疗3、慢性排斥反应多发生于术后一年后，加速植入心脏冠状动脉增殖性病变，导致心梗和心衰，症状不明显，由冠状动脉造影诊断。预防：减少CsA及Prednison用量，使用降脂药及抗血小板聚集剂。,33,（五）排斥反应诊断的金标准心肌活检,1、移植术后心肌活检的安排第一周第一次EMB2个月每二周3，6，12个月一次以后每年一次目前对EMB看法不一。2、心肌活检分级（国际心肺移植学会标准）分级发现排斥程度0级无排斥无I级IA局灶浸润血管周围和间质，无心肌坏死轻IB弥漫性浸润，无坏死轻II级局灶性严重浸润/或局灶性心肌损伤中度III级IIIA多灶性严重浸润/和/或心肌损伤中度IIIB弥漫性炎症样浸润伴坏死临界重度IV级弥漫性浸润，伴有水肿、出血、周围血管炎、坏死重度,34,八、术后病人的长期维持问题,1、抗排斥反应药物长期应用2、感染的防治主要死因之一，半年50，一年70早期感染，细菌为主-一个月内为多。晚期感染，病毒多见，CMV最常见，发生率73100，死亡率13。3、供心冠状动脉粥样硬化术后一年25出现血管内膜增生，5年冠脉硬化2050。原因：排斥反应，CMV感染，CsA，激素，高血压，高脂血症，糖尿病，烟酒。,35,八、术后病人的长期维持问题,4、右心衰的防治早期急性右心衰（1）供心难适应突然增高的肺