宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断PPT课件

-,1,分析思路鉴别诊断,宽QRS波心动过速,-,2,前言,宽QRS波群心动过速是临床心电工作者鉴别诊断的难题，不同类型的心动过速心电图表现相似，其意义及处理方法却不同。室速是一种严重的心律失常，有危及生命的可能；而室上速预后大多良好。因此，正确的将二者区分开来有利于药物治疗的选择及预后的判定。,-,3,目录,WQRST概述,WQRST分析思路,WQRST鉴别诊断,WQRST鉴别方法,WQRST治疗原则,-,4,一、概述,（一）定义,QRS时间0.12s;频率100次/min,wideQRScomplextachycardia,自发：连续3个以上;诱发：连续6个以上,-,5,2按起源部位室速：VT（His束以下）约占80%。室上速：SVT（起源于His束以上）,一、概述,（二）分类,1按QRS波形单形性（常见，需鉴别）多形性双向性,-,6,3按RR间期规则性,一、概述,（二）分类,不规则的宽QRS波心动过速,房颤伴显性预激多形性室速,室性心动过速(VT)室上性心动过速(SVT),规则的宽QRS波心动过速,-,7,左束支阻滞型V1导联以负向波为主右束支阻滞型V1导联以正向波为主,一、概述,（二）分类,4依据V1导联QRS形态分类,-,8,将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极,一、概述,（三）导致QRS波增宽的共同机制,正常传导SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传室速,-,9,常见的几种宽QRS波心动过速,WQRST最常见的原因,占80,多数呈功能性束支阻滞频率依赖性,-,10,first,second,third,二、鉴别诊断思路与要点,-,11,12导联心动过速的心电图,加做12个长描导联必要时应加做食管导联,发作前后12导联心电图,1、提供尽可能满足分析的心电图资料,（一）心电图分析,肢导：心电轴胸导：波形,为寻找P与QRS波群关系,-,12,（一）心电图分析,2、心律失常常规心电图分析方法,再分析提早、延迟或矛盾现象,P波,QRS波,P与QRS,心房激动起源,心室激动起源,房室传导关系,-,13,对照发作前后ECG进行分析,先分析QRS,寻找P波，明确P与QRS关系,宽大畸形快速,（一）心电图分析,3、宽QRS心动过速心电图分析方法,first,second,third,-,14,QRS时间,胸导QRS波形,肢导QRS波形,同向性,RS型,不符合典型束支阻滞图形,Vi/Vt1,QRS电轴,QRS波群分析,QRS波群分析,均以室速为例,节律完整性,avR波形,-,15,正常QRS波时限成人：80110ms,通过间隔的时间:4050ms,QRS波群时间分析,-,16,QRS波时限140ms：室上速伴差异性传导左室特发性室速：QRS波时限140ms室速心肌内传导障碍的室上速,宽QRS波呈RBBB图形时,QRS波群时间分析,-,17,QRS波时限120160ms之间室上速伴差异性传特发性室速：RVOT当QRS波时限160ms,见于室速室上速伴心肌严重的室内传导障碍,宽QRS波呈LBBB图形时,QRS波群时间分析,-,18,Akhtar提出具体诊断VT的标准：右束支阻滞：QRS140ms左束支阻滞：QRS160msQRS波时限大于200ms，绝大多数为VT特发性室速QRS波时限：120140ms,QRS波群时间分析,-,19,左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms,-,20,抗心律失常药物（如IA、IC类或胺碘酮等）,可使SVT的QRS波增宽达160ms有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形性室速；Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导而出现宽QRS波测定时绝不能将前周期的T波误测进去，多导同步测量可避免,QRS波群时间分析,注意事项,-,21,(1)胸前导联正向同向性VT：敏感性：6070SVT：A-WPW（左侧游离壁旁路前传）负向同向性VT诊断的特异性和敏感性均为100（侧壁MI合并完全性LBBB时偶可例外）,2胸前导联QRS波形-同向性,横面,-,22,胸前导联正向同向性,-,23,宽QRS波群心动过速时具备下列表现之一者有助于排除旁路前传V46导联QRS波群以负向波为主（不能排除Mahaim纤维）V26导联QRS波群呈qR型（限无器质性心脏病者）额面QRS波群电轴重度右偏（18090）房室分离,左侧旁路前传心动过速,2胸前导联QRS波形-同向性,-,24,胸前导联负向同向性,2胸前导联QRS波形-同向性,-,25,无RS型RS间期100ms（RS间期测量：从QRS起始量至S波最深处）,(2)是否有RS型,2胸前导联QRS波形-RS,VT,-,26,V1:单相波（R）或双相波(qR、Rs)左突耳征:Rsr,RR（RR）V6：呈QS型、qR型或R/S30msS波降支切迹rS间期60msV6：起始有q或Q波,类LBBB时,(3)不符合典型束支阻滞图形,2胸前导联QRS波形-呈束支阻滞型,-,29,V1导联单向R波，V6导联R/S1或QS、QRVTV1呈M型R波左突耳胸导RS100msVTVTSVT,是,是,是,是,否,否,否,类RBBB型,类LBBB型,V6导联Q波VTV1与V2R波30ms或RS60msVTSVT,是,是,否,否,刘晓惠，胡大一，刘建章，等.宽QRS心动过速的鉴别诊断J.临床心电学杂志，1995，4(4)：156,-,30,2胸前导联QRS波形-Vi/Vt,(3)Vi/Vt值1,导联选择,选择多导联同步记录的ECG；选择QRS波群起点与终点清晰可认的导联；常选QRS呈双向波，其R波要高，S波要深以选择胸导为主，多选V3、V5，其次V2；个别情况下也可选用肢导Vi和Vt取绝对值，不分正负；,-,31,2胸前导联QRS波形-Vi/Vt,测量方法,先定基线，如无基线时，以QRS始点为基点，沿基线或基点做水平线。Vi值QRS起始后40ms处做垂线，其与QRS波交点的幅度值（mv）Vt值QRS波终点倒计40ms处做垂线其与QRS交点处的幅度值（mv）Vi/Vt比值用Vi与Vt幅度比。Vi和Vt取绝对值，不分正负,(3)Vi/Vt值1,-,32,2胸前导联QRS波形-Vi/Vt,电生理基础心室除级过程要经希浦系和心室肌细胞，前者除极速度是后者的810倍。,室速心室除级先心室肌细胞，速度要慢，Vi值小，当除极逆向到希浦系时，传导速度变快，Vt值大，结果形成Vi/Vt1,室上速伴束支阻滞，与室速相反，Vi/Vt1,注意以下情况不适用,局部心肌梗死，如前间壁梗死伴室上速时，梗死心肌传导速度慢使Vi值；VtQRS波起点和终点难以辨认；分支型室速伴窄QRS折返环路靠近希浦系,-,33,显著左偏,轻中度左偏,电轴不偏,轻度或中度右偏,显著右偏,180,重度右偏(但部分靠近-90可能属于显著左偏),无人区,-30,0,+90,+120,-90,肢体导联电轴,3肢体导联QRS波形-电轴,指向无人区,RBBB型QRS波18090（但注意排除窦性心律伴无人区心电轴）ECG示、avF主波向下,矛盾电轴,LBBB型伴电轴右偏90180,支持室速,-,34,3肢体导联QRS波形-电轴,代表的额面上QRS波综合向量的方向，正常是由右上至左下,-,35,3肢体导联QRS波形-电轴,无人区电轴1区域2除极方向,-,36,额面导联无人区电轴的意义,窦性心律:95属于病理性改变5属于生理性变异（又称SSS综合征）宽QRS波心动过速:10的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性100%,-,37,既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时，电轴常常为左偏或在“无人区”额面电轴越左偏，室速可能性越大“V1的QRS波负向电轴右偏”是诊断VT的联合指标（1969Rosenbaum）右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏-30；左侧旁道时可见电轴显著右偏。,额面导联无人区电轴的其他意义,-,38,aVR导联波形起始R波起始r或q40msQ降支顿挫Vi/Vt值1,3肢体导联QRS波形-AVR导联,-,39,4QRS波形节律完整性,RR间期绝对规则，相差小于40ms：室上速RR间期基本规则，相差小于40ms：室速RR间期绝对不等，相差大于130ms：预激综合征并发房颤,-,40,QRS节律不规则的宽QRS心动过速时的频率大于200次/分者，首先应考虑预激综合征合并房颤可能。预激综合征患者发生房颤时，快速不规整的房颤也可从房室旁路下传，引起心室率很快的宽大畸形QRS心动过速；房颤也可以从房室结下传，或同时从旁路和房室结下传激动心室，导致QRS波形态和宽度多变。,4QRS波形节律完整性,-,41,找P波，分析P与QRS关系,P波,不同于窦P,与QRS有传导关系（1:1或2:1等)-AT或AF,P(),P(-),同窦P,与QRS无传导关系(房室分离)-VT,在QRS后（1:1）-VT或SVT（AVRT、AVNRT）,在QRS前-多为SVT（A-AVRT,F-S型AVNRT或房下部AT）,同窦P,与QRS无传导关系(房室分离)-VT,分析P波：,-,42,室性心动过速,找P,很重要,找P波，分析P与QRS关系,20%伴逆传II度阻滞,30%1：1逆传,50%房室分离(无逆传),房室分离、心室夺获和室性融合波ECG诊断VT的可靠证据。,-,43,),室速,E,F,C,融合波,夺获,-,44,多导同步和对照分析,找P清楚的导联分析,如何找P,发作前后对比分析,找P波，分析P与QRS关系,同导联逐波分析,-,45,1找P波清楚的导联分析常选、V1长描分析P波。图P在R振幅低的导联最易识别。可加做Lewis导联或S5导联。必要时加做食管导联有助明确P波。,找P波，分析P与QRS关系,-,46,ECG长条记录有助于发现VA分离,-,47,P波常重在QRS-T之中易被掩盖,找P波，分析P与QRS关系,2同导联逐波分析,肢体导联易发现房室分离,QRS形态变形,ST-T形态不规则,-,48,识别房室分离的注意事项,1.体表心电图具有一定的局限性频率快、QRS波过宽2.食管心电图有助于识别3.按压颈动脉窦或应用腺苷时有助于识别,-,49,心动过速发作时，室房逆传1:1,按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止,-,50,食管心电图显示室房分离：P波频率50次/分,-,51,发生条件：（1）心室率3y）SVT可能性大基础心脏病：如MI+宽QRS心动过速VT的可能性为98如MI在先，宽QRS心动过速在后100VT体征：AV分离的体征（颈静脉炮波，S1心音强弱不等，逐次心搏间的血压不等）刺激迷走神经：能终止多为室上速不能终止室速用药反应腺苷、异搏定有效室上速利多卡因有效室速,（二）结合临床分析,1、临床资料（提供重要线索）,-,65,（二）结合临床分析,SVT：绝大多数稳定VT：部分稳定，易误诊为“SVT”，常在给予异搏定后发生血流动力学不稳定,-,66,1食管心房调搏,食管导联P(A)波高大，明确房室分离或室房文氏传导有助VT诊断。心房起搏夺获心室,QRS波变形支持VT诊断。,仅在必要时做,（三）电生理检查,-,67,2心内电生理检查,记录A波，AV分离有助VT诊断V前无H波或HV间期30ms诊断VT金标准心室起搏标测或激动标测可进步明确VT起源部位,（三）电生理检查,-,68,常见流程图,-,69,V1V6均无RS（或rS）形QRS波群,是否室速任一导联RS时限100ms,是否室速存在房室分离（心室率心房率）,是否室速V1或V2与V6导联QRS波群形态符合室速,是否室速室上速伴差异性传导,Brugada方案-流程图,Brugada四步法：室速与室上速伴差传或传导阻滞的鉴别敏感性99%特异性97%,-,70,V4V6导联QRS负向波为主,是否室速V2V6导联有QR波,是否室速存在房室分离（心室率心房率）,是否室速经旁路前传的室上速,Brugada方案-流程图,Brugada三步法：室速与室上速伴旁路前传的鉴别敏感性75%特异性100%,缺点：Brugada流程图诊断过程复杂耗时，诊断标准复杂难记,-,71,房室分离,是否室速avR导联初始R波,是否室速QRS不是束支或分支阻滞,是否室速Vi/Vt1,是否室速室上速伴差异性传导,Vereckei方案1,2007年，Vereckei提出了宽QRS:Vi/Vt,我国赵笑春等证实其诊断的准确率为91.5%，对室性心动过速(VT)诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%，均高于Brugada4步法。,-,72,aVR导联起始R波,是否室速起始r波或q波40ms,是否室速起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫,是否室速Vi/Vt1,是否室速室上速伴差异性传导,Vereckei方案2,VereckeiA,DurayG,SznsiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98,2008年，Vereckei提出了avR导联判断VT与SVT,简单省时,-,73,不易鉴别者按室速处理,紧急情况时WQRST的诊断及处理aVR导