《外科护理》外科休克病人的护理

第四章外科休克病人的护理,掌握休克临床表现及典型症状、处理原则、护理措施。熟悉休克病因和分类、病理生理。了解休克内脏继发性损害。重点：休克临床表现及处理原则和护理措施。难点：休克分期、出血量判断及如何合理补液。,严重创伤发生休克危及生命情况严重,?,?,概述,按病因分类,低血容量性休克,神经源性休克,感染性休克,过敏性休克,心源性休克,大量失血失液、严重创伤导致的休克,细菌和毒素造成。如严重胆道感染、急性化脓性腹膜炎等,剧烈疼痛、脊髓损伤等,心功能不全引起，如大面积急性心肌梗死、急性心肌炎等,接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、青霉素等,病理生理,有效循环血量锐减,心跳加快、心排出量增加,动脉血压下降,交感-肾上腺轴兴奋,维持循环相对稳定,非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放,微循环处于“只出不进”的低灌注状态,暂时保障心、脑等生命器官血液供应,9,亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率加快心肌收缩力加强,脉搏细速脉压减少,腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血,尿量减少肛温降低,儿茶酚胺分泌,皮肤缺血,脸色苍白四肢冰冷,汗腺分泌增加,中枢神经系统高级部位兴奋,出汗,烦躁不安,注意:血压变化，可正常、可降低,（1）休克早期（微循环收缩期）,11,休克早期（休克代偿期）,表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）,细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢,心、脑器官灌注不足，休克加重,大量酸性产物蓄积,进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降,使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态,微循环处于“只进不出”的再灌注状态,血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗,表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒,13,亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点只进不出，多灌少流。,毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张,肾淤血,回心血量,淤血血细胞粘附,心输出量,肾血流量,动脉血压,脑缺血,神志淡漠昏迷,少尿无尿,皮肤紫绀出现花斑,（2）休克期（微循环扩张期）,15,休克中期,表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。,滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态,微循环处于“不进不出”的停滞状态,易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）,多器官功能受损,组织器官缺氧更加严重,凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活,内脏或全身广泛出血,亦称休克难治期、DIC期，休克失代偿期。此期特点不灌不流。,18,休克时细胞与内脏器官继发性损害（1）细胞：缺氧、溶酶体膜破裂、坏死，导致内脏器官功能障碍，甚至衰竭（2）肺脏：最早受累，占死亡率的1/3。ARDS:休克病人出现氧弥散障碍，通气/血流比例失调，肺内分流，表现为进行性呼吸困难和缺氧，称为急性呼吸窘迫综合征。吸氧无效，需气管插管呼吸机辅助呼吸。（3）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭（4）肾脏：急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿（5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高（6）胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、肠源性感染（7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷,休克代谢改变,休克时儿茶酚胺释放，促进高血糖素生成并抑制胰岛素分泌：血糖升高代谢性酸中毒、高血钾尿素、肌酐及尿酸增加三磷酸腺苷（ATP）减少,20,shock22,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压正常、脉压小,休克,休克的临床表现,护理评估,有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。,了解病人有无外伤大出血病史。,是否存在严重的局部感染或脓毒症。,发病以来是否进行补液等治疗干预。,心理社会状况,1,血、尿和粪常规,红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有失血，升高则提示有失液。,血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。,尿比重增高常提示血容量不足。,黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。,2,动脉血气分析,组织细胞缺氧,血pH和PaO2降低,PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。,3,中心静脉压（CVP）,15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。,20cmH20提示充血性心力衰竭,30,CVP监测方法,中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压,2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。,4,肺毛细血管楔压（PCWP）,PCWP正常值为615mmHg,降低反映血容量不足（较CVP敏感）,增高则反映左心房压力增大,5,其他检查,及时发现病情变化的线索来判断病情：CVP血容量四肢皮肤湿冷外周阻力增加脉压差变小心输出量减少尿量内脏血流灌注情况神志反映大脑灌注情况皮肤反映体表灌注情况脉搏反映整体循环情况血压反映整体循环情况,尽快恢复有效循环血量,积极处理原发疾病,纠正微循环障碍,保护重要器官功能,预防MODS,与大量失血、失液有关。,与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。,与病情危重、担心预后等有关。,受伤、压疮、感染、MODS等。,解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。,通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。,纠正组织低灌注和缺氧的关键。,应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。,对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。,常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。,如镇静止痛、保暖。,体位,急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。,呼吸道管理,维持正常体温,预防损伤,1,意识和精神,若神志清醒，说明循环血量已基本满足。,如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。,2,生命体征,病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg、脉压20mmHg,表明休克存在。,血压回升、脉压增大，表明休克好转。,呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。,多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。,若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提示病情危重。,休克指数,3,皮肤色泽和温度,大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。,如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。,4,尿量,尿量少于25ml/h，表明血容量不足。,尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。,尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。,5,辅助动态监测,定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。,1,扩容的护理,1,扩容的护理,1,扩容的护理,表4-2中心静脉压及血压与补液的关系,*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高35cmH2O，则提示心功能不全。,58,（3）、准确记录出入量；（4）严密观察病情变化，每15-30分钟测量生命体征一次，最好能给上多功能监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。,2,应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度以防止血压骤升或骤降引起不良后果，并用心电监护仪每510分钟测一次血压。血压平稳后1530分钟测一次。,血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降。,避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。,使用血管活性药物注意事项？,血压平稳后应逐渐降低药物浓度，减慢滴速后撤除，以防突然停药引起不良反应。,3,配合处理原发病,如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备。,感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。,4,纠正代谢紊乱的护理,休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠。,为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法。,改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要脏器功能。,5,维护重要器官功能的护理,保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能。,对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。,对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容