B6-(曹晋桂)抗菌药物专项整治的内涵、难点与质量持续改进201206

,空军总医院感染控制科曹晋桂,抗菌药物专项整治活动的内涵、难点和质量持续改进,马晓伟副部长讲话摘要记录,深刻认识我国抗菌药物临床应用的形势,(专项整治活动视频会议现场记录稿),多重耐药菌的出现引起世界关注，多耐是抗菌药物滥用造成的；抗菌药物滥用：动因不在卫生系统，但演变成现在的状况是与医院有关系的；我们使用抗生素的强度是国外的两倍，最主要的问题是：利益驱动下导致的抗生素滥用；手术预防性应用三代头孢是要处理一些人的，抓到谁处理谁。,三级医院是外科预防用药的督查重点（尤其是部属部管的44家医院）；医保费用每年的增加是解决补偿机制的方式之一，现在这些问题还不解决，我们将失去机会；等到第三方介入时，我们自己就不能解决了；今年不解决，以后就更困难了。,深刻认识我国抗菌药物临床应用的形势,提高医疗质量，降低医疗费用；实行总量控制，才能提高技术劳务；要解决以药养医问题，使药成为成本；总地讲是要使医院、医生自由度更大，但要限制事业发展速度，医疗费用，抗菌素使用；温总理提出：解决医改问题领导体制、价格体系、监督机制；,控制费用增长要与医改政策相配合,落实以人为本加强抗菌药物管理的具体措施,抗菌药物的管理是长期的，专项整治是有目标、有措施的；要查一批，关一批；表扬一批，通报一批；现在是医改叫劲的时候，各地各单位要加强管理。,加强管理管理实现持续改进,明确责任：责任是院长的，院长要把责任落实到科主任，落实责任管不好处理谁；一定要有一个进度表；三年来在临床路径、信息化、优质护理服务方面成就是好的；一定要在国家建立保障体系的情况下，与服务体系对接上，建立与支撑体系的正常关系实现保障体系、医疗体系、服务职称体系协调发展。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201232号,为进一步巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2012年全国卫生工作会议精神、2012年卫生工作要点、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，制定本方案。,重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。,卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系,重点内容,开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。,重点内容,重点内容,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。,重点内容,严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。,制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用,重点内容,建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。,严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。,重点内容,三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。,重点内容,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,重点内容,因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。,重点内容,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。,肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。,重点内容,精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。,重点内容,妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。,重点内容,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,重点内容,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。,重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；,重点内容,严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。,重点内容,落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。,重点内容,医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,重点内容,建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通；定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网应当在2012年6月1日前正式运行，2012年12月底向卫生部提交2012年度监测报告。,充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。,重点内容,重点内容,建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。卫生部和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。,重点内容,完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。,重点内容,2011年与2012年专项整治内容对比,2012年新增内容：头霉素类抗菌药物不超过2个品规；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,医院药事管理政策,医疗机构合理用药指标,三级综合医院医疗质量与控制指标（2011年版）,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,医疗机构合理用药指标,处方标准（5个）抗菌药物用药指标（7个）外科清洁手术预防用药指标（6个）,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（2011年11月加分制，总分300分）_省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表_省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表_省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_,医院管理性文件的起草和发布,空军总医院抗菌药物临床应用管理规定,第一章总则第一条为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部下发的处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则以及抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）等法规，特制定本规定。第二条本规定所指抗菌药物，包括预防和治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。第三条抗菌药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则。,第二章组织机构第四条在医院药事管理与药物治疗学委员会（下简称药事会）下设立医院抗菌药物管理工作组（下简称工作组），由医疗、药学、护理、感染治疗与控制等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。第五条医院抗菌药物管理工作组的职责：（一）制定抗菌药物管理制度以及临床应用相关技术性文件，并监督实施；（二）制定抗菌药物采购和供应目录；（三）监测抗菌药物的临床应用与细菌耐药情况，并定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。第六条医务部负责医院抗菌药物管理工作的监督管理，药学部负责抗菌药物供应、采购以及目录维护，感染控制科负责监测医院细菌耐药情况。第七条药学部配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用。,第三章抗菌药物临床应用管理第八条临床使用的抗菌药物应由药学部统一采购供应，其他科室或部门不得从事采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部采购供应的药物。第九条抗菌药物新品种引进，需由工作组提交新药引进申请，经医院药事管理与药物治疗委员会审核同意后方可列入供应目录。临床科室及辅诊科室均可对存在安全隐患、疗效不确切、耐药严重、性价比差或有违规促销等情况的抗菌药物提出清退或更换意见，经工作组讨论通过后，由药学部负责调整，并报药事会备案。清退或更换的药物品种原则上6个月内不得重引进。,第十条因特殊感染患者治疗需求，又未列入供应目录的抗菌药物，可临时采购。由临床科室提交申请表（见附件1），经工作组同意后由药学部一次性购入使用。第十一条根据作用特点、疗效、安全性以及价格等因素，将抗菌药物分为“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”三个级别，在临床使用中按分级使用管理制度和分级管理目录执行。预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用“非限制使用级”抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对“限制使用级”抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；“特殊使用级”抗菌药物的选用应从严控制。第十二条医院将组织医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训，经考核合格后分别授予抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，授予“限制使用级”抗菌药物处方权。,第十三条非住院使用抗菌药物时，急诊处方不得超过3日用量；门诊处方口服制剂不得超过7日用量，注射剂不得超过3日用量，使用静脉输注抗菌药物应有指征。外科手术预防使用抗菌药物应在术前30分钟至2小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。特殊情况下，超期使用应在病历中注明理由。第十四条感染控制科负责医院细菌耐药监测工作，每季度发布耐药信息，并及时采取应对措施。对接受抗菌药物治疗的患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。（一）对主要目标细菌耐药率超30%的抗菌药物，发布一般预警信息。（二）对主要目标细菌耐药率超40%的抗菌药物，医师应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超50%的抗菌药物，应按药敏试验结果选用（四）对主要目标细菌耐药率超75%的抗菌药物，暂停临床应用，并根据追踪监测结果，再决定是否恢复应用。,第四章监督管理第十五条医务部负责监测抗菌药物临床应用情况，每月对科室和医务人员的抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行统计，并将统计结果进行公示。第十五条抗菌药物管理工作组每月组织药学等相关专业人员针对抗菌药物处方进行点评，主要考查抗菌药物选择是否合理、是否遵从分级使用制度、用药时间和用量是否符合规定及联合用药是否合理等。处方点评的结果将作为科室质量考核和医师绩效考核的依据。第十六条对出现无正当理由开具超常处方的医师进行警告，季度内出现3次以上将限制其抗菌药物处方权。限制处方权后，仍连续出现2次以上不合理用药的医师，将取消其抗菌药物处方权。,第十七条对抗菌药物考核不合格、不按照规定开具处方或使用药品造成严重后果、开具处方牟取私利等情况的医师，将取消其抗菌药物处方权。第十八条对未按规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预，3次以上且无正当理由的药师，将取消其抗菌药物调剂资格。第十九条对用量异常增长、半年内用量始终居于前列、频繁出现严重不良反应以及耐药严重的抗菌药物，医院将展开调查，根据情况采取限量采购、清退或更换品种等措施进行处理。,空军总医院抗菌药物分级使用管理规定,根据国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则（下称指导原则）和关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知等文件，结合我院实际，医院药事管理与药物治疗委员会特制定本院抗菌药物分级管理规定。一、分级原则根据药物作用特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。1、“非限制使用”药物（即一线用药）：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，副作用小，价格相对低廉的抗菌药物。临床各级医师可按需选用。2、“限制使用”药物（即二线用药）：与非限制使用抗菌药物相比较，此类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、“特殊使用”药物（即三线用药）：不良反应明显不宜随意使用，或临床使用需要密切关注以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高的药物。此类药物应严格控制使用。,二、使用原则与方法1、使用原则：严格使用指征、坚持合理用药、实行分级使用、严禁滥用误用。2、使用方法：（1）非限制使用类药物：治疗轻度与局部感染时应首先选用非限制使用类抗菌药物，具有处方权的各级医师应根据患者病情合理选择使用。（2）限制使用类抗菌药物：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用药物敏感时，可选用本类药物进行治疗。使用时须由中级职称及以上的医师签字同意后方可使用。（3）特殊使用类抗菌药物：使用时应有严格的指征或确凿依据，处方须由高级职称的医师或科主任签名，或有医院疑难病例讨论意见，病历上应有病情分析记录。（4）下列情况可直接使用二级及以上药物：重症感染患者：包括重症细菌感染患者，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者;免疫功能低下伴发感染患者。越级使用时处方不得超过1日用量，并应做好病历记录。,三、抗菌药物分级目录制定与调整本院抗菌药物分级管理目录涵盖医院现有常规供应的药物品种。医院药事管理与药物治疗委员会将定期对抗菌药物应用进行讨论，有计划地对同类或同代抗菌药物进行乱换、对药物的使用类别进行调整、有权暂停使用已产生严重耐药性的药物。,四、督导、考核办法（一）医院药事管理与药物治疗委员会、医务部、药学部以及感染控制科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据指导原则，对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室质量管理考核体系。,（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方以及住院病历进行点评。1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点：（1）患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；（2）抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。2、住院病人抗菌药物检查考核要点：（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否在病历上有所记录；（2）抗菌药物越级使用时，是否符合相应规定要求，病历是否有记录；（3）抗菌药物联用或局部应用是否有临床指征，是病程记录上是否有记录；（4）使用或更换抗菌药物是否做病原学检测及药敏试验，病历是否有记录；对于无法送检的病例，是否说明理由。（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，严重者停止处方权并扣除科室质量分。,注：上述药物若为进口，执行自动升级管理，即一线药物升级为二线管理，二线升级为三线管理,空军总医院围手术期抗菌药物预防应用管理规定,空军总医院抗菌药物临床应用实施细则,空军总医院处方点评管理办法,空军总医院药品采购、使用管理规范,空军总医院药品收入占比质量管理办法,空军总医院抗菌药物处方集,空军总医院50种抗菌药物遴选推荐目录,2012年第6次药事点评（二一二年五月二十八日）,第6次药事点评，主要内容有3项：一是讲一下4月份的药占比情况；二是通报一下近期检查发现的门、急诊不合格处方和不合理用药情况；三是通报部分科室围手术期抗菌药物不合理使用情况。,首先讲一下4月份的药占比控制情况（内部资料，删略）,实行药占比目标管理办法，根本目的是要发挥科室主任在临床合理用药，控制药占比这件事上的作用，仅仅依靠医院药事点评或临床药师会诊指导是远远不够的。前期公布药占比目标后，有8个科室主任先后与机关反映本专业药占比指标偏低，机关也做了一些解释工作。但是，从医院大局出发，如果每个科室都有这样那样的理由不降低药占比，医院合理用药就永远是一句空话，药占比永远也降不下来。所以，现阶段药占比目标值暂时不做调整。如果个别科室始终降不下来，医院将考虑派驻临床药师及相关人员组织调研，调研结果报办公会研究并通报全院。,二是通报一下近期检查发现的门、急诊不合格处方和不合理用药情况。不合格处方主要有三类：一是诊断和用药不符。二是重复用药。三是用法用量错误。（内部资料，删略）,以上指出的都是非常明显的错误处方，而且数量不在少数。机关针对此类情况将出台更加严格的管控措施，与科室质量管理和个人绩效考评挂钩，原因很简单，这样的错误处方一旦引发医疗纠纷，将为医院和科室带来巨大损失。,门诊不合理用药情况经过前期讲评有所好转，但是检查发现仍有部分单位工作做得不到位。（内部资料，删略）,最后，通报一下部分临床科室围手术期抗菌药物不合理使用情况。案例1：（内部资料，删略）,案例2：（内部资料，删略）,抗菌药物使用强度解析（难点和重点）,2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；,各年度抗菌药物使用强度比较表,卫生部抗菌药物临床应用监测网,DDD概念及其它,DefinedDailyDose:约定每日剂量,DDD,DefinedDailyDoses,DDD,头孢他啶4克,+,+,=?,庆大霉素1DDD,+,+,庆大霉素24万单位,阿莫西林1克,阿莫西林1DDD,头孢他啶1DDD,=3DDD,DDD=0.24g,DDD=1g,DDD=4g,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的ATCIndexhttp:/www.whocc.no/atc_ddd_index/对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书,1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和2.3.某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数4.DDD值：协定日剂量(defineddailydoses,DDD)5.同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数,DDD数的计算,酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂,卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）,常见药物的DDD值,=该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数,就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。,某个药物的DDD数的计算,*每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,不同给药方案DDD数的计算,抗菌药物使用强度-检查办法,卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。出院病历100份，其中应至少包括10个规定专业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取）。运行病历50份，以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历。外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。,抗菌药物使用强度-例题,卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：,抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历：所有抗菌药物的DDD数之和。运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：100位患者的住院日天数之和。运行病历：50位患者的住院天数之和。抽查的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌药物，对分子有贡献。被抽查的所有患者都要计算患者人天数，对分母都有贡献。,DDD概念及其它,DefinedDailyDose:约定每日剂量,DDD,是指当一种药物用于它的主要适应症时,假定的成人每天平均维持治疗剂量。,DDD通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。,同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDD,如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。,不同的异构体有不同的DDD,外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD,儿童没有另外设定DDD,可以独立比较,DDD概念及其它,关于DDD,DDD值是ATC/DDD系统的组成部分。具有ATC编码的药物才可能有DDD值WHO定期更新ATC编码和DDD值。ATC/DDD系统每3年更新一次，但是基本内容保持稳定。,关于DDD,ATC/DDD系统,DDD概念及其它,关于DDD,ATC/DDD系统提供了药物利用研究的工具，藉此提高药物应用水平。维持长期稳定的ATC编码和DDD值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。ATC/DDD系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。ATC/DDD系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗,关于DDD,ATC/DDD系统,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,1.影响抗菌药物使用强度的因素单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院带药）2.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数3.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者平均住院天数4.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（累计DDD数）除以同期收治患者人天数。,DDD的影响因素,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,单位剂量联合用药收治患者人天数样本数、同期随机（分层分类）统计有误（门诊消耗量、出院带药）,DDD概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,研究和衡量的对象,使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量,DDD概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,误区,使用强度越低越好吗？,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）避免二重感染值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,如何合理降低DDD,(1)减少无指征的抗菌药物,外科I类切口的常规预防性用药。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药。,以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效。治疗组：哌拉西林/他唑巴坦4.5q8h对照组：头孢曲松2.0qd+奥硝唑1gqd。治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。每日累计DDD数：治疗组：12/14=0.857对照组：2/2+1/1=2（头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）单药方案的DDD数明显低于联合方案。单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据),MedClin(Barc)2003;121(20):761-5,(2)正确认识联合用药,以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1为例。治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。对照组：三代头孢联合方案头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。两组治疗方案疗效相当。计算每日的累计DDD数。治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算，DDD数=2.5/4=0.625。对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案,SurgicalInfections2008,9(3):367-376,(2)正确认识联合用药,(2)正确认识联合用药,如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。,在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+米诺环素或多西环素,日药物DDD可以达到2.5到3。,如果MDR铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿米卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物。,(3)根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程,针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少DDD数以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。,以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。,HAP病原菌分离率,常用抗菌药物对HAP常见G-病原菌耐药率（%）,(3)根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程,IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见念珠菌血症及疑似念珠菌病,问题：为什么氟康唑DDD为200mg,而指南普遍在念珠病中推荐400ng，也就是2个DDD呢？,(3)根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程,(4)疗程合理，避免不良反应和二重感染,合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物可能继发真菌感染，不宜长期使用。反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数。,(5)平衡疗效和安全,如阿米卡星，临床常用剂量0.4g/日，DDD值为1，每日DDD数仅0.4。但是由于其在酸性环境中作用减弱，呼吸道组织浓度不高，不宜单独用于治疗呼吸道感染。又由于其耳肾毒性，应避免用于老年及肾脏基础疾病患者。如多粘菌素E(Colistin)，临床常用剂量为200万单位，DDD值为300万单位，每日DDD数为0.67。虽然耐药性监测数据较好，但是临床应用经验有限，报道肾毒性及神经系统不良反应较多，经验性治疗时应慎重选择。,超说明书用药管理规定,抗菌药物管理中的难点问题,依据药品管理办法、医疗机构药事管理规定、侵权责任法、药品说明书和标签管理规定，为加强药事管理工作，保证医院药学服务安全；促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性及药师自身安全，避免不必要的纠纷。,指导思想,超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但是超说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要承担相应法律责任,。,管理的重要性,处方管理办法第五章规定：药师应按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量用法的正确性、其他用药不适宜情况等。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告之处方医师，请其确认或者重新开具处方，药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂。,管理的法律依据,药师在审核处方或医嘱时，首先应对药品说明书有深入、细致、透彻地了解，并以药品说明书为依据，严格按药品说明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。,当临床医生因医疗创新确需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，并经药事委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署知情同意书。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据知情同意书和医务科备案方能调剂药品。,药师应该有自我保护意识，超说明书用药存在严重违反“用法、用量和注意事项”之规定，即便是已签署超说明书用药知情同意书和医务科备案外，药师也应当依法拒绝调配，或通过药师与医师联系表进行合理用药干预，详细指明处方中存在的问题，请开方医师重新开具合理处方，认真把好合理用药关。,临床药师对超说明书用药情况认真分析其合理性、并进行调研核准，对住院超说明书用药患者开展药物监测工作，对超说明书用药疗效进行认真分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，并上报医务科和通知相关病区，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。,医疗机构内部信息系统ICNet其它行政机构信息系统NHSNTESSy,国外监控抗菌药物和MDROs方法,ICNetFeatures特点,Realtimereportingofmicrobiologyresults实时报告微生物检验结果Instantalertingtore-admissionoftaggedpatients立即警示再入院的MDROs标签病人Fulltrackingofpatientlocations全程追踪MDROs病人位置Casemanagementfordailyworkload每天输入病人的案例管理Documentmanagement11(5):321-329,产ESBL肺炎克雷伯菌属,为什么外科比内科有更多的多重耐药甚至泛耐药阴性杆菌？,普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择；普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择；,多重耐药菌感染的预防和控制,抗菌药物管理中的难点问题，多重耐药菌的治疗和围手术期预防用药是技术含量最高，也是管理的瓶颈。,医院感染的再认识,民生问题世界性复杂性难治性发病率病死率,控制耐药菌感染策略与方法,推荐强度:1,具有随机对照研究结果支持;2,有非随机队列研究结果支持;3,只有个案研究结果,VISA-万古霉素中介的金黄色葡萄球菌VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌,难点,多重耐药菌的监测系统（信息管理）,医院层面：除了尽可能参加上述层次的监测以外，必须开展以下两类监测工作。1、定期发布医院的病原菌和耐药性情况，为医院制订对策和临床医生参考提供科学的数据。2、开展个体化监测，如某位MRSA感染者的检验、确诊、隔离、治疗、评估和预后等重点环节。,一例嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的诊疗经过,8岁先心病、手术后10天开始发烧。先后两年去过6家三甲医院，花费5万多使用了许多高档的抗菌素到某院后，连续抽血培养三次（普通需氧树脂血瓶、普通厌氧树脂血瓶、婴儿树脂血瓶，间隔15分钟）,筛查对象,所有住院病人,耐药细菌监测流程,筛查部位,鼻前庭,咽后壁,腹股沟,筛查时间,住院48h内,每隔2/3/7天,出院时,常规送检,结果反馈,病人处置,鼻前庭定植病人：局部去定植治疗,咽后壁定植病人：佩戴面罩？,腹股沟定植病人：增加床单清洁频次,所有定植病人：酒精,病人手部（10次/天）,超级传播者：优先采取接触隔离措施,耐药细菌监测及处置流程,阳性病人:终末消毒,靶向环境污染监测,+,抗菌药使用原则,适当治疗1.根据临床须知指南或用药经验选择药物;2.病原微生物对所选药物敏感;3.患者对所选药物不过敏;4.患者对所选药物以前无严重不良反应。PaladinoJ.A报告,抗菌药使用原则,充分治疗1.给药剂量必须满足药代学和药效学原则;2.对QNs而言,Cmax/MIC比值应12;AUIC对G+应30,对G-应125。PaladinoJ.A报告,抗菌药使用原则,最佳治疗1.所选抗菌药必须能迅速清除病原菌,对G+AUIC应175,对G-应250;2.所选抗菌药不会促进耐药菌的发生;3.所选抗菌药不会引致或受到其他药物或食物相互作用的不良影响;4.所选抗菌药具有良好的性/价比PaladinoJ.A报告,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,AmpC的治疗认知和对策,ESBLsAmpCSSBL（超超广谱内酰胺酶）仅有碳青酶烯类敏感若再加上外膜孔道蛋白缺乏则碳青酶烯类也会耐药从理论上讲无药可治！,ESBLs的治疗认知和对策,ESBLs不仅能够水解青霉素和一、二代头孢菌素，而且还能够水解三、四代头孢菌素和氨曲南等单酰胺类抗生素。即使体外对三、四代头孢菌素敏感，也应视为耐药。头霉菌素类和碳青酶烯类是治疗的较理想选择，内酰胺类抗生素加酶抑制剂复合物的抗菌活性因药物不同有一定差异。,ESBL流行病学新气象:控制难度增加,ESBL-菌株增加E.coli的发生率高于肺克社区病人增加,主要是E.coli健康人粪便携带:12/200(6%)E.coliproducedCTX-MUK，17/1000粪便携带CTX-M其它肠杆菌科产ESBL增多.遗传机制复杂克隆传播、多克隆传播并存水平基因转移(plasmids,In-Tn),多项抗生素干预研究,产ESBL的肠杆菌科菌的治疗,这是一个带有挑战性的问题CLSI：正在研测ESBL有必要否定一切B-内酰胺药吗？许多委员认为：3-4代头孢菌素对不同细菌酶有不同强度的水解能力。应该根据实际情况，结合药品在体内的药代动力学及药效学，分别做出PK/PD折点，判断出合理的R/I/S，发