vd3培训-临床意义

维生素D临床知识357;266-812)WangTJetal.VitaminDdeficiencyandriskofcardiovasculardisease.circulation2008;117;503-511,体内维生素D水平不足与非骨骼性疾病的风险增加有相关性，包括：心血管疾病、高血压、癌症、糖尿病、多发性硬化症、类风湿性关节炎、传染性疾病等。,参考文献1)HolickMF.VitaminDdeficiency.NEnglJMed2007;357;266-812)WangTJetal.VitaminDdeficiencyandriskofcardiovasculardisease.circulation2008;117;503-511,3、维生素D与疾病,（1）佝偻病、手足搐搦症（2）骨软化病（3）骨质疏松（4）维生素D中毒,病因,1、日光照射不足主要病因,2、VitD摄入不足,3、生长速度快,4、药物等,5药物影响,（1）佝偻病、手足抽搐症,20,VitDCaP骨样组织钙化障碍且继续增殖,骨骺端钙化障碍,骺线参差不齐钙化带增厚或毛刷样、杯口样改变,骨样组织堆积骨骺端膨出,肋骨串珠,手镯、脚镯,骨干钙化障碍骨质疏松弯曲变形（郝氏沟、“O”、“X”腿）病理性骨折,扁平骨钙化障碍颅骨软化,骨样组织堆积方颅,病理,（1）佝偻病、手足抽搐症,胸部：多见于1岁左右小儿.,肋骨串珠,鸡胸,郝氏沟,漏斗胸,上述畸形均使胸腔变小，影响呼吸功能.,临床表现,（1）佝偻病、手足抽搐症,四肢,腕踝,6个月以上小儿,手镯、脚镯,下肢,1岁以上小儿,“O”“X”型腿,（1）佝偻病、手足抽搐症,（1）佝偻病、手足抽搐症,全身肌张力下降，骨骼肌：（坐、站、走晚）腹肌肌张力下降，呈蛙腹,（1）佝偻病、手足抽搐症,神经兴奋性改变：,脑皮层功能减低的表现,条件反射形成慢,表情淡漠,语言发育落后,免疫力低下：易合并感染、且易迁延、反复,（1）佝偻病、手足抽搐症,血生化改变明显,血Ca稍下降,血P明显下降,25（OH）D31，25（OH)2D3,X线改变：长骨,骨骺软骨明显增宽2mm,干骺端钙化带消失，呈毛刷样、杯口样改变,骨质普遍稀疏，密度减低,骨干可有弯曲或骨折,CaP明显下降,AKP明显升高,辅助检查,（1）佝偻病、手足抽搐症,辅助检查,（1）佝偻病、手足抽搐症,治疗,（一）维生素D制剂：,口服法,维生素D20004000IU/d（50100ug/d),1,25(OH)2D3(罗钙全)0.52.0ug/d（2080IU/d）,一个月后改为预防量(400IU/d),肌注法：适合重症、不能口服者,VitD3：2030万IU,初期：1次,激期：23次，间隔24周,23月后给预防量。,注意同时用钙剂,（1）佝偻病、手足抽搐症,（二）钙剂治疗,肌注VitD时有搐搦者食物中钙量不足者,适应症,（三）矫形治疗,治疗,（1）佝偻病、手足抽搐症,（一）多做户外活动,（二）合理膳食,母乳喂养及配方奶喂养及时添加辅食含维生素D的食物防止偏食,（三）疾病的预防,预防,（1）佝偻病、手足抽搐症,（四）预防时间：从围生期开始，1岁以内婴儿为重点，持续到3岁,1、围生期：从妊娠28周开始,补充VitD,800IU/d口服,1020万IU肌注,适当补钙,2、新生儿期：,生后12周开始,口服400800IU/d,肌注1020万IU（可维持12月）,（1）佝偻病、手足抽搐症,3、婴儿期：,口服400800IU/d（不可间断）,4、幼儿期：,夏季增加户外活动，可不用VitD,冬季（10月中旬）,南方：1020万IU（肌注）,北方：2040万IU（肌注）,（1）佝偻病、手足抽搐症,33,（2）骨软化病,骨软化病由于成人缺乏维生素D及钙质引起骨基质矿化障碍，以骨质软化和骨骼畸形为特征。病人多为女性。,临床表现,骨痛活动常受限，步态摇摆、步行困难，病理性骨折，长骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可发生胸廓两侧内陷，胸腔缩小两侧肋缘可及髂嵴或其间距明显缩短。骨盆三叶畸形，身高缩短，可达cm以上。,（2）骨软化病,骨质软化症X线表现,早期普遍性骨质疏松，密度减低，骨皮质变薄，严重者呈线条状。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最终消失，可出现多个囊状透光区。,（2）骨软化病,2.假骨折是骨质软化症的X线特点（称为Looser带）。表现为横越骨皮质的透明线，其边缘密度略高，常呈对称而多发。多见于肩胛骨、肋骨、坐骨、耻骨等。骨折处无骨痂形成和错位，日久可出现骨骼弯曲畸形。,（2）骨软化病,骨质软化症X线表现,骨质软化症X线表现,假骨折，Looser带,（2）骨软化病,双凹征,骨质软化症X线表现,（2）骨软化病,治疗,维生素D缺乏补充维生素D维生素D3400800IU一般不超过每日4000IU增加钙磷摄入,（2）骨软化病,VDDRI1,25双羟维生素D3（罗钙全）1.0g/日维生素D220,000-100,000U/日或25羟维生素D（0.1-1.0mg/日）增加钙磷摄入：钙剂1-1.5克/日,（2）骨软化病,正常骨骨质疏松骨,以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95,（3）骨质疏松,42,（3）骨质疏松,（3）骨质疏松,临床表现,骨痛（腰背酸疼痛）骨折身高缩短，骨骼畸形功能障碍（活动受限）,（3）骨质疏松,骨质疏松常见骨折,椎体骨折桡骨远端骨折髋部骨折肱骨外科颈骨折,（3）骨质疏松,防治药物,骨吸收抑制剂骨形成促进剂钙剂氟化物维生素D甲状旁腺素二膦酸盐维生素D降钙素合成类固醇雌激素选择性雌激素受体调节剂,（3）骨质疏松,发病机理：血浆中25（OH）D3水平过高，而不是1,25（OH）2D3水平升高造成。高维生素D血症病人血中25（OH）D浓度可比正常个体高15倍，但是他们的1,25（OH）2D3水平没有显著变化。短期多次大剂量维生素D治疗维生素D预防剂量过大误诊佝偻病错误治疗,47,（4）维生素D中毒,诊断：维生素D过量病史早期血钙升高：高于3mmol/LX线检查：软组织钙化,48,（4）维生素D中毒,二、维生素D检测指南与方法,1、维生素D检测指南2、维生素D检测方法,1、维生素D检测指南,（1）维生素D缺乏诊断程序（2）建议维生素D缺乏危险人群饮食补充维生素D（3）维生素D治疗和预防策略,内分泌学会2011年6月6日发表维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,全文见JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism与内分泌学,该指南针对不同年龄段、不同疾病背景的维生素D缺乏高危、低危人群，进一步明确了维生素D缺乏的有效评估、饮食补充和药物预防治疗的具体实施方法，指明了维生素D在非血钙受益上的不确定性，旨在达到维生素D缺乏防治的最优化,内分泌学会2011年6月6日发表维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,指南认为。维生素D缺乏的高危人群（例如西班牙裔、黑种人、妊娠妇女和肥胖个体等）应当接受维生素D水平筛查。外周血血清25-羟基维生素D水平低于20ng/ml者应被诊断为维生素D缺乏。,全文见JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism与内分泌学,内分泌学会2011年6月6日发表维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,全文见JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism与内分泌学,指南中写道，现有的所有证据均表明，儿童和成人预防佝偻病或骨软化的最低血25-羟维生素D水平应为20ng/ml，但为了增强维生素D对钙、骨骼以及肌肉代谢的积极影响，血25-羟维生素D的水平应高于30ng/ml。,指南推荐的维生素D缺乏的诊断程序：推荐对于有维生素D缺乏危险者，采用可靠方法检测其血清循环25-羟维生素D25（OH）D水平，以评价患者体内的维生素D状况。维生素D缺乏定义为25（OH）D水平低于20ng/ml（50nmol/L）。不推荐使用血清1，25二羟维生素D1，25（OH）2D检测评价维生素D缺乏，仅在监测特定情况如获得性和遗传性维生素D和磷酸盐代谢紊乱时应用,54,（1）维生素D缺乏诊断程序,25（OH）D是血液循环中维生素D最主要的存在形式，半衰期23周，是监测维生素D状态的最佳指标。1,25（OH）2D在血液中浓度比25（OH）D低1000倍，半衰期约4小时，且对PTH、钙、磷的调控非常敏感，1,25（OH）2D不能反映维生素D的储备水平，血清1,25（OH）2D在维生素D缺乏时经常是正常的甚至升高，因此检测其浓度对于监测病人的维生素D的状态没有帮助。,（1）维生素D缺乏诊断程序,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,建议维生素D缺乏危险人群饮食补充维生素D,（2）建议补充维生素D,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,建议维生素D缺乏危险人群饮食补充维生素D,（2）建议补充维生素D,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,建议维生素D缺乏危险人群饮食补充维生素D,（2）建议补充维生素D,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,治疗和预防策略,（3）治疗和预防策略,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,治疗和预防策略,（3）治疗和预防策略,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,治疗和预防策略,（3）治疗和预防策略,2、维生素D检测方法,（1）体内维D水平含量与意义（2）检测维生素D的方法,63,体内血中25-羟维生素D水平含量与意义,据估计，全世界大约10亿人未达到维生素D足量浓度的最低限30ng/ml,（1）体内维D水平含量与意义,临床常见方法几种方法学对比ELISA的两种产品对比,64,检测维生素D的方法,（2）检测维生素D的方法,（1）酶联免疫法（ELISA）：博晖、IDS（2）化学放光免疫法（CLIA）：雅培、索灵、贝克曼等（3）电化学发光法（ECLI）：罗氏,65,1、临床常见方法,（2）检测维生素D的方法,酶联免疫法使抗原或抗体结合到某种固相载体表面，并保持其免疫活性。使抗原或抗体与某种酶连接成酶标抗原或抗体，这种酶标抗原或抗体既保留其免疫活性，又保留酶的活性。在测定时，把受检标本（测定其中的抗体或抗原）和酶标抗原或抗体按不同的步骤与固相载体表面的抗原或抗体起反应。用洗涤的方法使固相载体上形成的抗原抗体复合物与其他物质分开，最后结合在固相载体上的酶量与标本中受检物质的量成一定的比例。加入酶反应的底物后，底物被酶催化变为有色产物，产物的量与标本中受检物质的量直接相关，故可根据颜色反应的深浅刊物定性或定量分析。由于酶的催化频率很高，故可极大地地放大反应效果，从而使测定方法达到很高的敏感度。,66,2、几种方法学对比,（2）检测维生素D的方法,化学发光标记免疫分析：又称化学发光免疫分析(CLIA),是用化学发光剂直接标记抗原或抗体的免疫分析方法。常用于标记的化学发光物质有吖啶酯类化合物acridiniumester(AE),其通过起动发光试剂作用而发光,强烈的直接发光在一秒钟内完成,为快速的闪烁发光。灵敏度和精确度比酶免法、荧光法高几个数量级，可以完全替代放射免疫分析、彻底淘汰酶联免疫分析。主要具有灵敏度高、特异性强、试剂价格低廉、试剂稳定且有效期（6-18个月）、方法稳定快速、检测范围宽、操作简单自动化程度高等优点。,67,2、几种方法学对比,（2）检测维生素D的方法,电化学发光技术：在电极表面由电化学引发的特异性化学发光反应，用电化学发光剂三联吡啶钌Ru(bpy)32+标记Ab，通过Ag-Ab反应和磁珠分离技术，根据三联吡啶钌在电极上发出的光强度对待测的Ag或Ab进行定量/定性。高度敏感，可达pgml或pmol水平；特异性强，重复性好，CV5。测定范围宽，