糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒,许何春,病史介绍,患者2月前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约2500ml，小便10余次/日，伴体重下降约10KG，未予重视，2天前口干症状加重伴咽痛，在当地治疗后症状有所好转。今晨家属诉患者呈嗜睡状态，呼之能应未予就诊，约17:00家属发现患者意识进一步模糊，但呼之能应，口干症状明显，伴干呕，无呕吐物，无二便失禁，遂送入我院急诊科。,病史介绍,患者，男性，32岁，因“口干伴消瘦、乏力2月，恶心2月，嗜睡1天”于10.8号急诊拟“糖尿病酮症酸中毒昏迷”收入糖尿病科。晚21时23分，患者呈嗜睡状态，心率156次/分，予西地兰静推控制心率。10.9号1时49分由我科医生会诊后转入我科继续治疗。入科时患者浅昏迷，呼之不应，躁动不安，入科后立即予以鼻导管吸氧，心电监护，床栏加护，双手约束，抗炎补液等对症治疗。同时通知麻醉科气管插管，接呼吸机辅助通气。遵医嘱咪唑安定+丙泊酚药物镇静，镇静评分-3分。患者血压低，去甲肾8mg+NS50ml根据血压调节。晚19时30分在局麻下行右侧股静脉留置术，21：20行床边CRRT。10.10号停禁食改流质。住院期间间断CRRT。（什么时候停镇静药）10.17号试脱机改4L/分导管内吸氧。8:20拔除气管插管，改3L/分鼻导管吸氧。,治疗经过,10.9力月西40/ns40,胰岛素持续使用-10.17停力月西10.13吗啡20mg/ns50-10.15停止10.15芬太尼0.2mg/ns50-10.16停10.1210.14两次CRRT10.17停呼吸机拔气管插管,护理诊断,体液不足电解质紊乱营养失调体温过高皮肤完整性受损活动无耐力舒适度改变知识的缺乏潜在并发症,什么是酮症，什么是糖尿病酮症酸中毒,当胰岛素依赖型糖尿病人胰岛素治疗中断或剂量不足，非胰岛素依赖型糖尿病人遭受各种应激时，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚时，血中酮体堆积，称为酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时，称为糖尿病酮症酸中毒。,发病机制与病理生理,胰岛素升糖激素,血糖高但利用障碍,脂肪动员,游离脂肪酸,丙酮、乙酰乙酸羟丁酸,pH正常：酮症pH33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。尿糖：强阳性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为301，提示血容量不足。,辅助检查,电解质血钠：一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。血磷、镁：亦可降至正常以下。,辅助检查,血酸度：酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH320mOsm/L。公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。,与其它酮症酸中毒鉴别,饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时。此时尿酮体（）或弱（+）不能正确反映酮血症的程度。此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。与其它“阴离子”酸中毒鉴别“阴离子”酸中毒除见于：DKA、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；其他：药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。,糖尿病酮症酸中毒如何补液,(1)补液总量。一般按病人体重的10%。一般第一日补液量为30006000mL。(2)补液的性质。血糖高时(大于13.9mmol/L)可用生理盐水或复方氯化钠溶液；血糖降至13.9mmol/L左右可改为5%的葡萄糖溶液或糖盐水。(3)补液的速度。应视末梢循环、血压、尿量、神志及心血管情况而定。一般入院初4小时平均1500mL(7502000mL)，头12小时补25003000mL，24小时补30006000mL。对于老年有冠心病或糖尿病性心脏病等有心血管病变者补液不宜太多、太快，以免引起肺水肿，可根据中心静脉压而估计补液的量及速度。,胰岛素治疗,胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。给药途径：持续静滴，为目前首选。血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。,如何使用胰岛素,目前多采用小剂量静脉滴注法。大剂量胰岛素的缺点是：易发生低血糖，导致心、脑并发症；易引起低血钾导致严重心律失常；易诱发脑水肿，增高病死率；诱发低血磷、低血镁、高乳酸血症。小剂量胰岛素的优点是：无迟发低血糖和低血钾反应，简单易行，经济有效。(1)第一阶段。凡病人诊断确定(或血糖大于16.7mmol/L)，开始于静滴的生理盐水或复方氯化钠液体内加入普通胰岛素，剂量按每小时28U(一般46U)持续静滴。2小时后复查血糖，如血糖下降小于滴注前水平的30%，则将胰岛素量加倍，如下降大于30%则按原量继续滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右时改为第二阶段治疗。(2)第二阶段。当血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，可将原来的生理盐水改为5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水。继续点滴普通胰岛素，葡萄糖与胰岛素之比为241(即每24g葡萄糖给一个单位胰岛素)，直到血糖降至11.1mmol/L左右，酮体阴性，尿糖(+)时可过渡到平时治疗。但在停静脉滴注胰岛素前1小时，应皮下注射一次胰岛素(一般8U)以防血糖回跳。,纠正酸中毒,酸中毒对机体影响：（1）血PH值7.0,抑制心肌收缩力，引起心律失常；（2）血PH值与通气功能关系血PH值15mmol/L后，即可停止补碱,糖尿病酮症酸中毒如何补钾,(1)补钾应积极。在糖尿病酮症酸中毒时，由于酸中毒钾从细胞内逸出，正常血钾并不表示钾代谢正常，而实际上仍有失钾。另外应用胰岛素治疗后血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时因葡萄糖利用增加，钾离子进入细胞内，又因酮症酸中毒得到纠正后细胞释放氢离子而摄取钾离子，因此本症中失钾系特征之一，故应积极补钾，当血钾低于3.5mmol/L则大大失钾，应积极补钾，如血钾高于5.5mmol/L且伴有少尿或尿闭，肾功能有不全征象或可疑者，则暂行严密观察而俟机考虑补钾。关于何时开始补钾，以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点，近年各家意见更趋向提早补钾，除非血钾过高或有肾功能不全或无尿时，否则与胰岛素同时补钾，即一开始补液，即同时补钾。补钾的量一般24小时总量为610g，最好有血钾或心电图监测，钾入细胞内较慢，补钾至少57日方能纠正失钾，目前强调病人能进食后仍需服钾盐一周。,补钾,DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。尿量少于30ml/h不补；血钾高于5.5mmol/L不补。补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.59g。补钾26小时后必须查血钾。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行57天才能纠正钾代谢紊乱。,五、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。六、对症处理及消除诱因。七、其他如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。,低血容量休克,原因：DKA时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物,肺水肿,DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症。此可能与左心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性增高(毛细血管渗漏综合征)有关。尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高。对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液。,胰腺炎,DKA时约70%的患者血淀粉酶增高，其中48%为胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高时应注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。,急性心梗,心梗可为DKA的并发症，也可促发DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，应注意心梗的存在。,其他,感染：根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素。脑水肿肾功能不全脑血栓胃肠道表现；因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，防止吸入性肺炎。,护理,一、严密观察病情1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。2)准确记录出入量，防止严重失水。3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。5)观察神志、意识等中枢神经功能。,二、按重症护理保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。,安全护理,躁动及意识障碍的病人为防止其意外拔管及坠床，应予适当的肢体约束。跟患者及家属解释说明适当约束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。约束的部位予棉垫等保护皮肤，2小时观察其皮肤有无发红，破溃，每班要进行交班。,四、呕吐的护理一般床旁需备吸痰装置，必要时备电动吸引器。床头应垫与中单防止呕吐时弄脏床单位，呕吐时头偏向一侧，观察呕吐物的量、颜色、性状，及时清理呕吐物五、皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤更换，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。,六、口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。七、留置导尿护理患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，并做好相应的护理。,八、心理护理因糖尿病是一种慢性终身性疾病，长期服药、病情迁延反复及长期需要控制饮食，易并发各种并发症，患者一旦出现并发症，病情危重，病死率较高，易加重患者心理负担，产生悲观失望及恐惧心理等不良情绪，护理人员应告知患者本病可防，重点在于防止诱发因素，控制饮食，定量定期服药，配合治疗，以消除患者恐惧心理，使各种治疗护理措施得以实施，取得患者的配合。,健康指导,定期进行全面检查：对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。生活要有规律：必须合理地控制饮食，坚持体育锻炼，保证充足的睡眠，增强机体的抵抗力。胰岛素注射的方法，降糖药的服用避免同传染病患者接触：以防感染。有感染时应积极治疗。避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。注意劳逸结合，防止过度劳累。如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院就诊：检查血糖和尿酮体，以便早诊断早治疗。厌食是酮症酸中毒的早期信号，要特别引起警惕。嘱病人随身携带糖尿病保