心衰的早期与全程干预

必洛斯理想的ARB,早期与全程干预从高血压到心衰的治疗看ARB之间的差异,1,BLO-SS-1072-2015-8-26,中国心衰患者和高危人群数量庞大,10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人,顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6,如果不进行早期干预，后果将会怎样?,心衰发病率，心衰死亡率,中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期中国心血管病报告2012DiabetesCare2004;27:1047-1053,2,2013年的荟萃分析结果显示，中国心力衰竭的患病率达1.3%*,BLO-SS-1072-2015-8-26,3,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿,引起心衰的原发病：冠心病高血压病心肌病风湿性心瓣膜,BLO-SS-1072-2015-8-26,1,1.5,3.0,4.5,7.5,HypertensionMIAnginapectorisDiabetesLVHValvulardisease,Prevalence(%)6062103119854358,Attributablerisk(%)39593413566124578,female,LevyetalJAMA1996,导致心衰的危险因素与心衰的进展关系,HazardRatio,male,160/100,BP(mmHg),Age,Lloyd-JonesetalCirculation2002,3343menand4199womenfollowedfor25yearsnoheartfailureatbaseline,Male,Female,Male,Female,Male,Female,0,5,10,15,20,25,30,Lifetimerisk%,不同血压水平与终生风险的关系,40years,80years,60years,BLO-SS-1072-2015-8-26,中国住院心衰患者最主要的病因,6,数据来源：中国医师协会心力衰竭专业委员会成立大会暨中国心力衰竭防治战略高峰论坛,中国心衰患者注册登记研究（China-HF）国内最大规模的住院心衰患者登记研究2012年1月-2015年6月，110家医院8516例病例分析结果,BLO-SS-1072-2015-8-26,NormalLVstructureandfunction,Hypertension,HF,Overtheartfailure,LVremodelling,LVH,MI,Systolicdysfunction,Diastolicdysfunction,SubclinicalLVdysfunction,Time:年,Time:月,Death,高血压进展为心衰的机制,7,BLO-SS-1072-2015-8-26,ARB与对比其他高血压药物的心血管事件,Relativerisk(95%CIs),1.0,1.2,FavoursARB,Favourscontrol,0.6,StrokeCoronaryheartdiseaseHeartfailureMajorCVeventsCVdeathTotalmortality,荟萃4个临床研究的高血压和2型糖尿病患者-ARB组血压较对照组降低2/1mmHg,BPLTTCLancet2003,8,BLO-SS-1072-2015-8-26,例如下列患者,高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征或应用心脏毒性药物,防治心衰的新理念：两个早期-A期,早期识别早期干预,A期,心衰高危患者无心脏结构或功能异常无心衰症状和(或)体征,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,必洛斯-降低舒张压更强的ARB,2.BloodPress.2002;11(5):293-301,3.IntJCardiol2012Mar8;155(2):236-42,9,BLO-SS-1072-2015-8-26,120mmHgvs.140mmHg血压目标值面临挑战,10,论证强化降压可以更为显著的降低复合心血管终点事件发生率9361例50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者随机分为标准降压组（收缩压目标值140mmHg）或强化降压组（收缩压目标值120mmHg）随访期内要求两组受试者收缩压差值大于10mmHg主要复合终点为：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡计划随访4-6年，但因强化降压组获益显著而提前结束。,30%,25%,强化降压组112:48-53.,PercentofPatients,nCandesartanPlacebo,2,7152,721,2,5652,501,2,3952,304,1,6621,622,11,(P0.05),11,BLO-SS-1072-2015-8-26,12,真实世界研究数据：坎地沙坦（必洛斯）降低高血压患者新发糖尿病风险显著优于ACEI,坎地沙坦组较依那普利组患者新发糖尿风险低（HR0.81，95%CI0.69-0.96，P=0.01）,一项回顾性队列研究。1999.1.1-2007.12.31瑞典门诊和住院患者注册系统中首次被处方坎地沙坦或依那普利的18岁患者（坎地沙坦组4265人/依那普利组11725人）。平均随访时间1.84年。主要观察事件：血压；新诊断糖尿病的发生；心血管疾病的发生。,BLO-SS-1072-2015-8-26,例如下列患者,既往心肌梗死发生左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病,防治心衰的新理念：两个早期-B期,B期,有结构性心脏病变无心衰症状和(或)体征,早期识别早期干预,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,BarriosV,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(4):236-42.,左室质量改善比例,第24周,第48周,13,BarriosV,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(4):236-42.,VIPE研究证实：坎地沙坦(必洛斯）显著逆转左室肥厚,LVMI：左室重量指数；LVDD：左心室舒张末期内径；PWT：后壁厚度；IVST：室间隔厚度,VIPE:一项前瞻性无比对非盲研究，入选97名高血压患者（基线血压160+12/90+9mmHg）接受以8-16mmg必洛斯为基础的治疗方案治疗六个月，用超声心动图评估左室肥厚(LVH)及降压疗效。研究结果显示血压显著下降19.3+8/9.45mmHg,左心室质量指数(LVMI)显著降低17.01g/m2。,BLO-SS-1072-2015-8-26,14,原发性高血压LVH逆转的随机对照荟萃分析,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,利尿剂,受体阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB,左心室重量下降(%),80个随机对照研究，4,113例患者,KlingbeilAUetal.AmJMed.2003;115:41-46.,BLO-SS-1072-2015-8-26,*p0.05;*p0.001vsbeta-blocker,*,*,*,*,RASS拮抗，仅仅是亡羊补牢之举？,15,BLO-SS-1072-2015-8-26,-已有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状或体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。包括有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等。,“亡羊补牢-为时不晚”-临床心衰阶段C期,C期(临床心衰阶段),中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,2.LANCET,355,1582,2000.,N.Engl.J.Med.,345,1667,2001.,LANCET,362,759,2003.,16,BLO-SS-1072-2015-8-26,ARB关于慢性心衰的临床研究一览,17,1.McMurrayJJV,etal.Lancet.2003;362:767-771.2.GrangerCB,etal.Lancet.2003;362:772-776.3.YusufS,etal.Lancet.2003;362:777-781.4.MassieBM,etal.NEnglJMed.2008;359:2456-2467.5.PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.6.KonstamMA,etal.Lancet.2009;374:1840-1848.7.CohnJN,etal.NEnglJMed.2001;345:1667-1675.,*Losartan150mgvs50mg,BLO-SS-1072-2015-8-26,AHA2014发布SUPPORT研究,SUPPORT试验：加用奥美沙坦未能改善慢性心衰预后,18,RCT研究，1147名慢性心衰患者（NYHAIIIV级），均有高血压病史，所有患者均接受ACEI、-受体阻滞剂或两者联合治疗。患者随机分成奥美沙坦滴定至40mg/日（n=574）组或对照组不给予奥美沙坦（n=569）。平均随访4.4年，主要复合终点:包括全因死亡率、非致死性急性心梗、卒中和心衰恶化需住院治疗次要终点包括:心血管或心衰相关死亡、急性心肌梗死、卒中、肾功能不全的进展、新发糖尿病或房颤以及猝死。,BLO-SS-1072-2015-8-26,CHARM研究：三个平行研究组都降低心血管死亡或因心衰住院的风险,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,全因死亡率,心血管死亡或因心衰住院,风险比,风险比,异质性p=0.43,替代组,合用组,preserved,总体,异质性p=0.37,p=0.0004,p=0.055,p=0.011,p=0.118,p0.0001,0.77,0.85,0.89,0.84,0.91,校正后总体,P0.032,Lancet.2003;362:767-71,Lancet.2003;362:772-6,Lancet2003;362:759766,19,BLO-SS-1072-2015-8-26,因心衰住院的次数和患者比例,YoungJB,etal.Circulation.2004;110(17):2618-26.,对CHARM替换研究和CHARM合用研究中4576例射血分数40%的患者人群进行的一项重要的预设终点分析。其中坎地沙坦组2289例，安慰剂组2287例。中位随访40个月。,20,CHARM研究：低射血分数组显示显著降低心衰住院次数和患者比例,27%,20%,BLO-SS-1072-2015-8-26,DucharmeetalAmHeartJ2006,Proportionofpatients%,必洛斯组,安慰剂组,Oddsratio=0.81(95%CI0.661.00),p0.05Adjustedoddsratio=0.80(95%CI0.650.99),p0.04,CHARM研究：既往无AF的患者发生AF比例显著低于安慰剂组,BLO-SS-1072-2015-8-26,21,ARCH-J研究：必洛斯8mg显著降低心衰患者心血管事件风险,心衰进展,心血管事件*,66.7%P0.001,52.8%P0.01,ARCH-J研究：91个中心、305位未服用ACEI的NYHAII-III级CHF患者，给予必洛斯8mg，平均随访6个月心血管事件*：包括慢性心衰持续进展、心脏死亡、心律失常、心肌梗死、冠状动脉疾病-心绞痛或心肌血运重建术或冠状动脉介入治疗、卒中或短暂性脑缺血发作,MatsumoriA,etal.EurJHeartFail.2003Oct;5(5):669-77.,22,BLO-SS-1072-2015-8-26,最大剂量药物治疗情况下，静息时仍有明显症状，且需要特殊干预：包括因心衰反复住院,且不能安全出院；需要长期静脉用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者。,难治性终末期心衰的治疗,D期(难治性终末期),1.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,2.DataonfileAdaptedfromYoungetal.,23,CHARM研究：无论是因心血管死亡或住院各个亚组都获益,类别必洛斯组安慰剂组,必洛斯组更好,安慰剂组更好,BLO-SS-1072-2015-8-26,早期使用RASI，构成治疗的”金三角”,A期（前心衰阶段）,B期（前临床心衰）,C期（临床心衰阶段）,D期（难治性终末期),心衰高危患者无心脏结构或功能异常无心衰症状和(或)体征,有结构性心脏病变无心衰症状和(或)体征,有基础的结构性心脏病变以往或目前有心衰症状和(或)体征,有进行性心脏病需要特殊干预,是减少心衰的根本措施防止发生结构性心脏病(A-B阶段)；防止心衰症状和体征(B-C阶段),预防心衰发生降低心衰病死率,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,24,推荐药物治疗,心衰治疗的金三角,早期干预,早期使用ACEI/ARB,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,BLO-SS-1072-2015-8-26,慢性心衰的治疗目标,*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,25,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,*中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,BLO-SS-1072-2015-8-26,中国数据：射血分数保留的心衰患者占比达60%以上,26,自2012-01至2014-12共有国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析,中国循环杂志2015年5月第30卷第5期,62.5%HFpEF,BLO-SS-1072-2015-8-26,2013ACCF/AHA指南：LVEF保留心衰治疗控制血压、减少住院率,COR,ClassofRecommendation;GDMT,guideline-directedmedicaltherapy;LOE,LevelofEvidence.,2013ACCF/AHA指南,27,BLO-SS-1072-2015-8-26,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014RASI是心衰治疗的基石之一,所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（类，A级）。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰（a类，A级）,基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（类，A级）。也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（b类，A级）。,ACEI的适应证,ARB的适应证,中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122,28,ACEI和ARB关系新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合理的。但我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生率达20%30%，而ARB最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性更重要。黄俊教授,BLO-SS-1072-2015-8-26,ACC/AHA、ESC心衰诊断与治疗指南只推荐3个ARB-坎地沙坦（必洛斯）是首选,29,1.ESC.EurHeartJ.2012;33(14):1787-847.2.YancyCW,etal.JAmCollCardiol.2013Oct15;62(16):e147-239.,2012年ESC心力衰竭诊治指南,2013ACCF/AHA心衰诊断与治疗指南,BLO-SS-1072-2015-8-26,EXP3174,0,120,解离t1/2,0,100,80,100,80,60,40,60,40,20,20,替米沙坦,奥美沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,氯沙坦,必洛斯与AT1受体结合力更强与A