严重精神障碍患者管理服务规范

严重精神障碍管理服务规范解读商州区疾病预防控制中心2017.6.25,主要内容,一、规范第三版修订的主要变化二、服务规范解读三、工作中存在问题四、下一步工作重点,规范（第三版）修订主要变化,1、服务对象强调了常住概念2、项目名称重性精神疾病改为严重精神障碍3、危险性评估：5级：持管制性危险武器改为持械4、对病情基本稳定患者的干预措施具体完善5、完善服务流程6、考核指标改为工作指标，并从原来的3个指标（管理率/规范管理率/稳定率）减少为1个规范管理率7、完善个人基本信息、随访记录表。,服务规范解读,辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。,（一）患者信息管理1、患者来源2、全面评估3、建立居民健康档案4、填写个人信息补充表（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检,录入信息系统,6,（一）患者信息管理1、患者来源（1）家属提供（2）精神卫生专业机构转介：已经实现信息系统转介,（一）患者信息管理2、全面评估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次随访评估得到的信息,（一）患者信息管理3、建立居民健康档案,个人基本信息表,个人基本信息表来自居民健康档案，新版在血型、文化与职业等有所修订。,附表1严重精神障碍患者个人信息补充表,新版修订增加：就业情况；患者对家庭社会的影响改为：危险行为；详细请参照填表说明填写。,（二）随访评估1、危险性评估2、精神状况3、躯体疾病4、社会功能5、服药情况6、实验室检查结果7、失访处置（注意时间段：从上一次随访至现在）,1、危险性评估,0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,1、危险性评估,6级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：0级无，1级骂，2级3级有打砸；2级家内摔东西，别人劝说能听话；3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；5级手中有凶器，想要制止靠警察。想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。,1、危险性评估,关于危险行为（如有要填写次数）1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无重要概念轻度滋事、肇事肇祸法律定义由公安确定伤害行为、危害行为医疗定义由医务人员确定,1、危险性评估,轻度滋事是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。,2、精神状况,感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等。,3、躯体疾病,主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能异常等。,4、社会功能,个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往（1好、2一般、3较差）,5、服药情况,5、服药情况,关于用药依从性“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。,5、服药情况,关于药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。,6、实验室检查结果,实验室各项检查结果有无异常，包括在上级医院或其他医院的检查。,7、失访处置,若失访，在随访记录表中填写原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他,（三）分类干预1、分类2、干预3、指导,1.分类,两个维度危险性评估：05级精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病,1.分类,分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：12级，或，至少一项较差不稳定：35级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）,2.干预,（1）病情不稳定患者对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。,2.干预,（2）病情基本稳定患者首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。,2.干预,（3）病情稳定患者继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。,3.指导,每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。,（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。,严重精神障碍患者随访服务记录表,新版修订1、增加就业情况；2、增加失访；3、增加死亡；4、患者对家庭社会影响改为危险行为；5、关锁情况改为两次随访期间关锁情况；6、住院改为两次随访期间住院情况，内容为：0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院；7、服药依从性内容改为：1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药；8、增加用药指导。详细请参照填表说明填写。,（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。,（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数100涉及考核注：第三版考核方案尚未出台,1.严重精神障碍患者个人信息补充表2.严重精神障碍患者随访服务记录表3.严重精神障碍患者危险性评估表注：还有个人基本信息表,存在问题,一、严重精神障碍管理患者不规范；1、患者建档时无诊断证明；2、用药情况填写剂量未按要求规范填写；3、未统一使用规范要求的健康体检表，每年1次健康检查落实不到位，没有健康体检的患者未记录原因，或进行了健康体检，但查体记录不全，必查项目未填写；,存在问题,4、个人补充信息表缺项、漏项较多；随访次数不达标，低于4次；没有在每次随访时进行危险性评估；危险性评估与社会功能情况记录相互矛盾；5、随访记录填写不规范，存在空项，患者个人信息更新不及时，患者电话存在空号、错号、失联的现象。,严重精神障碍治疗原则,全程治疗，提高依从性1、严重精神障碍属慢性疾病，很多患者需要长期（或终生）服药；2、为提高依从性，提前告知患者（家属）药物治疗的必要性、可能的不良反应等非常重要；功能导向，综合干预1、最终目标=保持或恢复功能+有意义的生活2、综合干预=药物治疗+心理社会支持+康复服务3、预防残疾=早期治疗+同步康复,首发患者抗精神药物治疗原则,复发患者抗精神药物治疗原则,常用第一代抗精神病药起始剂量和治疗剂量,常用第二抗精神病药起始剂量和治疗剂量,二、系统使用常见问题；（一）直报用户1.病情基本稳定，危险性2级，3个月随访一次。2.病情基本稳定，危险性4级、2级、1级不等，但仍3个月随访一次。3.所有患者都录入个案管理评估。4.在病人随访时，随访为不服药，病情稳定。5.无故中途中断随访患者于2015年10月随访，11月录入。后期无任何随访信息。,存在问题-直报用户,6.个人基本信息不完整：地址未添加，婚姻状况、学历等信息不详。随访信息中：实验室检查、药物不良反应空项。评估基本稳定、不稳定3个月随访一次。随访录入不及时，跨月份录入。随访信息中，40%患者不服药，原因？录入个案管理评