胸部损伤病人的护理

胸部损伤患者的护理,知识目标：1、了解肋骨骨折的机制、气胸的病因及诱因血胸的机制；2、肋骨骨折临床表现、治疗原则和气胸的临床分类；3、肋骨骨折的护理措施；4、三类气胸的临床表现特点；5、掌握开放性气胸、张力性气胸的急救措施，掌握血胸的护理措施能力目标：肋骨骨折的正确护理；气胸患者的应急处理；胸腔闭式引流护理,肋骨,肺脏,心脏,大血管,胸膜腔,静息状态：-cmH2o吸气时：-8-10cmH2o呼气时：-3-5cmH2o,第一节概述【解剖生理】,胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。,骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。,胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为-810cmH2O呼气为-35cmH2O两个，互不相通,胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。纵隔：不是一个器官，而是一个解剖的区域两侧胸膜腔压力平衡,【疾病概要】发病率,无论平时或战时，胸部均易受损伤。,死亡率：平时12%左右战时高达25%合并其他损伤50%,发生率：平战时810%道路交通伤35%40%,分类,按照胸膜腔是否与外界相通（一）闭合性损伤不相通高压水浪、气浪可致肺爆震伤（二）开放性损伤相通（三）胸腹联合伤,闭合性损伤多由暴力挤压或钝器打击胸部引起。轻者只有软组织挫伤或单处肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，严重威胁着伤员生命。开放性损伤多见于战时，由火器弹片等穿透胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能伤情复杂而严重。,闭合性或开放性损伤，无论膈肌是否破裂，都可能同时伤及腹部脏器，这类损伤称为胸腹联合伤。胸部损伤凶险大，因此观察病情应认真、细致、不可疏漏；处理损伤应及时、准确、有效。,临床表现,（一）症状1.胸痛2.呼吸困难（4个原因）3.咯血肺或支气管损伤4.休克血容量骤降（4种情况）（二）体征1.望：胸壁表面、运动情况2.触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等3.叩：积气鼓音、积液浊音4.听：呼吸音减弱或消失（三）辅助检查诊断性穿刺、X线检查,治疗,（一）非手术治疗1.保持呼吸道通畅：遵循ABC原则。呼吸困难者，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术2.镇痛，抗感染。3.抗休克等治疗：补液，输血等（二）手术治疗（剖胸探查的指征）进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。,第二节肋骨骨折患者的护理,解剖生理概述,肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可为单根或多根肋骨骨折同一肋骨又可在一处或多处折断,肋骨解剖基础,共12对1-7真肋8-10假肋11-12浮肋,浮肋,真肋,假肋,肋骨解剖基础,前,后,胸部解剖,胸膜腔密闭而且负压,(1)呼气时35cmH2O(2)吸气时810cmH2O(3)之间差约为5cm,好发部位及特点,第13肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少骨折。第47肋骨较长且固定，最易骨折。第810肋骨虽较长，但其前端不直接连接胸骨，弹性较大，不易骨折。第1112肋骨前端游离不固定，故也不易骨折。,特点：1、胸部外伤第1位2、常为闭合性损伤3、多发生于47肋,病因,肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种。平时多为闭合性肋骨骨折，因暴力或钝器撞击胸部，使肋骨直接在受伤部位向内弯曲而折断；或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过度弯曲处折断。战时多为开放性肋骨骨折，多由火器伤引起。,病因,根据损伤因素分,直接暴力,常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸；,断端向内移位,根据损伤因素分,间断暴力,当前后挤压胸部时，造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断，断端若刺破皮肤，则形成开放性骨折。,断端向外移位,病理生理,肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引起咯血等。同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不张。多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撑，而出现相应部位胸壁软化：,胸壁软化症,在吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁向内凹陷；呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出；这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常呼吸运动。,吸气时-胸腔压力变小,废气,胸壁内陷,纵膈、心脏移位,膈肌下降,吸气,呼气时-胸腔压力变大,纵膈、心脏移位,废气,胸壁外突,膈肌上升,呼气,如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。,单纯肋骨骨折：单根单处骨折仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大若骨折断端刺破胸膜和肺组织时,可导致气胸、血胸,病理生理小结,多根多处肋骨骨折（连枷胸flailchest）,胸壁软化,纵隔摆动,反常呼吸,通气和换气障碍,回心血量减少,呼吸循环紊乱,单处多处单处多处,单根多根,根据骨折类型分,3、临床症状,闷.,3临床表现,(1)症状痛、闷,局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。如合并气胸、血胸则出现相应症状。,(2)体检(3)X线检查,局部压痛明显，有时可看到畸形和触到或听到摩擦音。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。可确定骨折的部位、移位、范围及有无气胸、血胸等并发症。,4、诊断,胸部外伤史,疼痛/浅快呼吸,胸部按压痛,胸部平片,临床表现,体格检查,5、处理原则,（一）闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定、防治并发症。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：1.软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎；2.软化区范围大，或两侧都有反常呼吸而导致呼吸道分泌物增多：包扎固定、牵引固定、手术内固定。3.保持呼吸道通畅，防止感染。4.建立人工气道24周，维持呼吸功能。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，内固定术，包扎固定。合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，TAT。,5、处理原则,缓解疼痛：最常用，肋间神经阻滞法，椎骨旁肋骨神经注射2%利多卡因24ml，须包括骨折上、下各二根肋间神经固定胸廓鼓励咳嗽，深呼吸,治疗原则,(1)闭合性肋骨骨折,1)单根或多根单处骨折,治疗重点是解除疼痛及预防并发症。疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛重者，可用1普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。疼痛剧烈影响呼吸者，同时用多头胸带固定两周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免发生肺不张、肺炎等并发症。,叠瓦式胶布固定,胸带加压包扎,宽胶布固定的方法：由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨。,宽约78cm，长病人胸围2/3，固定23周,2)多根多处肋骨骨折治疗重点是,保持呼吸道通畅，防治休克；尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰。,软化胸壁牵引,1.局麻2.巾钳，中央区3.23Kg4.23周,软化胸壁牵引,软钢丝骨科普通钢板等,记忆合金肋骨骨折内固定接骨板抓握式,肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折,又称肋骨爪形钢板,多根多处肋骨骨折(概括),概念,上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折；局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支撑而软化；于吸气时伤处下陷，呼气时膨出；严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸（FlailChest），也称浮动胸壁或反常呼吸。,附,多根多处肋骨骨折,连枷胸的病理生理改变(概括),反常呼吸运动纵膈摆动,肺挫伤残气对流或摆动气,附,附,吸气时,呼气时,连枷胸的处理原则(概括),除了一般肋骨骨折的处理外、尤其注意尽快：,消除反常呼吸运动保持呼吸道通畅和充分供氧纠正呼吸与循环功能紊乱防治休克,附,连枷胸：,压插牵,固定胸壁软化区消除反常呼吸,第一招-压,第二招-插,固定胸壁软化区消除反常呼吸,第三招-牵,固定胸壁软化区消除反常呼吸,附,连枷胸的处理原则(概括),包扎固定法牵引固定法手术内固定法,(2)开放性肋骨骨折,争取伤后68小时，至少不超过12小时内彻底清创，修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固定，然后分层缝合、包扎。术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。合并血气胸者，需作闭式胸膜腔引流。,【护理评估】,1健康史：受伤经过、发生机制、现场急救情况；既往病史（慢阻肺、肺结核、骨质疏松等）2身体状况：（1）症状：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧/胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染/多根肋骨多处骨折,反常呼吸运动/呼吸和循环功能衰竭。（2）体征：受伤局部压痛，或作胸廓挤压试验时有明显疼痛反应、甚至产生骨摩擦音;呼吸运动限制、鼓音与浊音。,【主要护理诊断】,1、气体交换受损-连枷胸引起的反常呼吸运动2、清理呼吸道无效-局部疼痛限制咳嗽排痰3、潜在并发症-肺炎、脓胸，与损伤有关4、焦虑与恐惧-损伤引起的气急、大出血、恐惧手术有关,【护理目标】,呼吸平稳，维持正常呼吸功能情绪稳定，焦虑症状缓解疼痛减轻以至消失损伤部位处理得当，无并发症发生,【护理措施】,1、急救处理：多根多处闭合性肋骨骨折时，先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压固定，以制止局部的反常呼吸运动,【护理措施】,2、病情观察对连枷胸病人，观察生命体征及病情变化，注意有无气促、发绀、呼吸困难等及休克；下胸部损伤的病人注意胸部情况外和观察腹部情况，注意胸腹联合伤,【护理措施】,3、保持呼吸道通畅吸氧鼓励和协助自主有效咳嗽和排痰清除口腔、上呼吸道异物,【护理措施】,4.减轻疼痛与不适闭合性单处肋骨骨折时，局部胸壁用棉垫压迫加胸带包扎制动具有明显止痛效果；病人呼吸气末，用宽68cm、长度超过病人胸围半周的胶布数条，自后向前、自下而上似叠瓦样将胶布贴于胸壁以达到胶布固定制动作用；对连枷胸病人协助医师采用体外牵引固定或手术内固定；当病人咳嗽或咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，减轻疼痛；镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡）,【护理措施】,5、心理护理理解突然意外事故的打击，病人多有恐惧、焦虑等情绪反应，表现为烦躁易怒，心悸、失眠，因担心致残，学习、工作中断，而有忧郁、悲伤、内疚、自责、沮丧或抱怨心理反应等鼓励接受手术,【护理评价】,呼吸是否平稳，呼吸功能是否正常情绪是否稳定，情绪症状是否消失疼痛症状是否消失,第三节气胸患者的护理,概述类型,创伤后，空气经伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸。有血液并存者称血气胸。,闭合性开放性张力性,肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔胸壁损伤穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔,病因,1.闭合性(伤口已闭胸膜腔与大气不相通)2.开放性（胸膜腔与大气直接相通，进出自由）3.张力性(空气只进不出，胸膜腔压力),分类,1闭合性气胸,空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，称为闭合性气胸。,临床表现,闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎陷。肺萎陷在30以下者，多无明显症状，不需特殊治疗，可于伤后l2周内自行吸收。超过30者可出现胸闷、胸痛和气促症状，气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查显示伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎陷。,闭合性气胸,1.患肺萎缩2.纵膈向健侧移位,治疗,是经锁骨中线第2肋间行胸膜腔穿刺抽尽积气；或行闭式胸膜腔引流术，促使肺尽早膨胀；应用抗生素预防感染。,胸腔穿刺,胸膜腔引流术,适应症气胸、血胸，需持续排气、排液脓胸：需持续排脓者切开胸膜腔者,胸腔闭式引流手术,置管位置排气:锁骨中线第二肋间(伤侧)排液:腋中或后线7-8肋间,安装胸腔闭式引流在手术室进行引流瓶及管道均进行消毒与准备,胸腔引流装置,单瓶,双瓶,胸膜腔引流术,闭式引流瓶,拔管指征24小时引流量少于50mlX线检查肺膨胀良好停止漏气24h以后,闭式引流注意事项,2.引流管要被水封闭,不能开放,1.引流管内径1cm(排液),4.引流瓶口不能全封闭,3.距胸壁切口60cm,2开放性气胸,概述,胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔，称为开放性气胸。多见于战时火器伤或平时刀刃锐器刺伤。,(1)病理生理,1)肺萎陷,伤侧胸膜腔负压消失，使肺受压完全萎陷；两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷，结果引起气体交换量减少。,2)纵隔摆动,吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中线位；如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。,3)吸人的气体含氧量不足,部分残存的二氧化碳于呼吸时往返于两肺之间，造成重复交换，加重组织缺氧。,正中线,伤口空气进入,肺萎缩,正中线,每个呼吸周期,纵膈位置不一,纵膈摆动,(2)临床表现,病人有显著的呼吸困难、紫绀甚至休克。胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声。伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。X线显示伤侧胸膜腔积气、肺明显萎陷和纵隔向健侧移位等现象。,(3)治疗原则,1)急救2)早期治疗,立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸。纠正休克，防治感染，彻底清创，作肋间闭式胸膜腔引流等。,3张力性气胸,胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气管裂口呈单向活瓣.气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升高，形成张力性气胸。如不及时诊治可很快死亡。,(1)病理生理,由于伤侧胸膜腔内进行性压力增高，肺完全萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺；又因纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，于是造成呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,病理生理改变(概括),伤侧肺受压萎陷纵隔移位，健肺受压腔静脉回流受阻，循环衰竭可引起皮下气肿,附,(2)临床表现,病人极度呼吸困难、紫绀和休克。伤侧有肋间隙增宽，呼吸音消失等明显气胸体征和皮下气肿;X线显示肺完全萎陷，胸膜腔内大量积气，纵隔明显移向健侧。胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出。,特点(概括),肺或胸壁损口单向活瓣空气可进入,不能排出患侧胸腔压力为正压对呼吸、循环影响大,附,皮下气肿,纵膈移位,患肺萎缩,健肺受压,正中线,(3)治疗原则,1)急救2)早期治疗,立即排气减压。纠正休克；行肋间闭式胸膜腔引流术。如不见好转，常提示肺及支气管有严重损伤，应剖胸探查，施行修补术。,粗针排气法,按气体多少分,少量气胸：30%中量气胸：30-50%大量气胸：50%,小量气胸,大量气胸,根据病因分,2、特发性气胸：脏层胸膜下肺泡先天性发育缺陷或炎性瘢痕形成的肺大泡引起肺表面细小气泡破裂瘦高型、吸烟青状年男性1、自发性气胸：肺或胸膜病变基础形成肺大泡或直接损伤胸膜；易并脓气胸3、其他：外伤性气胸、穿通性气胸、月经性气胸、压力性气胸,损伤性血胸,胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸，与气胸并存，称损伤性血气胸。是胸部损伤早期死亡的主要原因之一。,损伤性血胸,1病因,常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸来源：,肺组织裂伤，由于肺循环压力较低，出血常可自行停止；胸壁肋间动、静脉或胸廓内动、静脉破裂出血，不易停止，多需开胸止血；心脏或胸内大血管损伤，出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。,损伤性血胸,出血来源,损伤性血胸,肺组织损伤压力较低，可自行停止肋间血管或胸廓内血管压力较高，需手术治疗心脏大血管损伤破裂出血凶猛，紧急开胸,病因（出血来源）,损伤性血胸,2病理生理,大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能。因心、肺和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，使血液失去凝固性。,损伤性血胸,如出血快而量多，去纤维蛋白作用不完全，则血液凝固。血块机化后，形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张，可影响呼吸运动，损害呼吸功能。如胸内积血受到细菌感染，形成脓胸。,损伤性血胸,肺脏受压通气和交换功能下降-缺氧循环血量锐减心脏排血量下降-失血性休克积血变化小量出血-去纤维蛋白作用-血不凝大量快速出血-血液凝固-凝固血胸胸膜表面纤维素沉积-纤维胸积血感染-脓胸,病理生理小结,损伤性血胸,3临床表现,小量血胸(成人05L以下)可无明显症状，X线仅显示肋膈窦消失。中量血胸(0510L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等低血容量休克症状，以及胸膜腔积液的表现，如肋间隙增宽、气管移向健侧、呼吸音减弱或消失等。,损伤性血胸,X线显示胸膜腔内有大量积液阴影，纵隔向健侧移位；如合并气胸则显示液平面。化验检查血红蛋白、红细胞计数及红细胞比积均降低。胸膜腔穿刺抽出血液，则能明确诊断。,损伤性血胸,出血量与X光(概括),少量中量大量,血量1500mlX线片,示肋膈角消失,液面不高过膈顶,上界达肺门平面,附,损伤性血胸,膈肌,肺门,损伤性血胸,病史体征胸穿有不凝血X线胸片B超检查,4、诊断,损伤性血胸,5治疗原则,小量血胸，不需特殊治疗，可自行吸收。中、大量血胸，以施行闭式胸膜腔引流术为宜，这不仅较穿刺抽血更为有效，而且可动态观察是否为进行性血胸及单位时间出血量；,损伤性血胸,如开始引流出10001500ml，或随后每小时引流量达200300m1，均应认为是进行性血胸，需开胸探查；凝固性血胸，应作开胸手术，取出血块；机化性血胸，应作纤维板剥脱术；血胸感染，则按脓胸处理。,损伤性血胸,少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗补：补足血容量，抗失血性休克抽：胸穿抽血排：胸穿后又出现血胸或估计仍有出血者进行胸腔闭式引流术开：以上措施效果不明显，开胸止血,治疗小结,损伤性血胸,第一招补-输液及输血,血胸治疗,第二招抽胸腔穿刺术,血胸治疗,第三招排胸腔闭式引流术,血胸治疗,第四招开开胸探查止血术,血胸治疗,三种气胸的鉴别比较,.闭合性气胸.开放性气胸.张力性气胸,特点空气“不进不出”“进进出出”“只进不出”,病理胸膜腔内压大气压,肺部分萎缩纵隔移位轻呼吸循环影响小,萎缩摆动影响大,同移位影响严重,表现,肺萎缩可出现胸闷、呼吸急促甚至呼吸困难体征：患侧胸廓饱满，叩鼓音，听呼吸音减弱或消失,呼吸症状严重可引起休克体征：.同.胸壁可见伤口,呼吸症状极重有休克体征：.同.有皮下气肿,急救胸腔穿刺排气迅速封闭伤口尽快排气减压,胸腔闭式引流的护理,胸腔闭式引流的护理,适应症：1.气胸、血胸、脓胸持续引流，排气、排血、排脓。2.切开胸膜腔者，如食管癌、肺癌，术中、术后都需要。胸导管安放位置：排气：患侧第肋间隙锁骨中线排液：第肋间隙腋中线或腋后线处脓胸：放置在脓腔最低位,方法：半卧位胸部消毒，1%普鲁卡因封闭约2cm切口，带侧口的橡胶管插入45cm外连无菌水封瓶，液面34cm缝合切口，固定引流管,胸管的种类用于排气：软管，管径1cm的塑胶管用于排液：质硬，不易折叠和堵塞且利于引流的橡皮管，管径1.52cm引流的装置：单瓶、双瓶、三瓶,通外界,插入34cm,500ml生理盐水,接通胸膜腔后水柱升高出液面810cm,随呼吸上下运动，若不动则不通,护理及其注意事项：1、管道密闭随时检查密封情况及是否脱落，防滑脱水封瓶长玻璃管插入水中34cm，保持直立引流管周围用油纱布包盖严密搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管引流管连接脱落或瓶损坏，立即夹闭引流管，并更换装置引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生进一步处理,2、严格无菌操作保持装置无菌引流口敷料清洁干燥，浸湿时及时更换引流瓶低于引流口60100cm按常规定时（24h)更换引流瓶内液体，严格无菌操作,3、保持引流通畅取半卧位，以利引流和呼吸；鼓励病人咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内液体和气体排出；防止引流管折叠、扭曲和受压；定时挤压引流管，以免被凝血块或脓块堵塞,4、妥善固定5、观察记录注意长管中水柱波动：一般上下波动46cm水柱过高肺不张水柱无波动引流不畅或肺完全扩张病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞（捏挤，负压抽吸）观察引流量、色、记录,6、拔管：指征：置管4872小时后，引流无气体溢出且量少色浅、24小时引流液50ml、脓液20%肺容量、肺活量，限制性通气功能障碍；慢性气胸肺容量、肺活量、肺顺应性,【主要护理诊断】,1.低效性呼吸型态与肺损伤、肺萎陷及胸廓活动受限有关2.疼痛-胸膜摩擦-胸腔闭式引流有关3.气体交换受损-气胸肺压缩，换气功能障碍4.活动无耐力-疼痛、限制性胸廓活动有关,【护理诊断问题】,1气体交换受损,与损伤性气胸、血胸使肺组织萎陷，或多根多处肋骨骨折引起反常呼吸运动等因素有关。依据：,口唇紫绀；呼吸困难。,2心输出量减少,与损伤性气胸(开放性或张力性气胸)、血胸等有关，因纵隔移位、大血管扭曲、静脉血液回流障碍所致。依据：,呼吸困难；血压降低。,3体液不足4清理呼吸道无效,与损伤性血胸有关。依据：与局部疼痛不敢咳嗽等因素有关。依据：,口渴、尿少；血压降低。咳嗽无力；胸部干、湿哕音。,5潜在并发症6焦虑或恐惧,肺炎、脓胸，与胸部损伤有关。与下列因素有关：,胸部损伤引起气急、大出血；惧怕手术。依据：,心情紧张、烦躁；忧虑不安。,【护理目标】,维持呼吸通气和换气功能正常胸痛和不适感缓解活动耐力逐渐增加，活动时无不适,【护理措施】,1急救处理-开放性气胸立即用凡士林纱布加厚敷料(现场可用毛巾、布料等)于呼气末封闭伤口，牢固包扎，务使不漏气。然后应用止痛剂预防休克。并尽快送到有条件的医院治疗,张力性气胸,用粗针头经伤侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔，抽气减压。为保证安全护送可在针尾缚一橡皮指套，末端剪开lcm的小口，使气体只能排出，而不能进入胸膜腔，并用血管钳将针头固定于胸壁。此外，胸壁有活瓣样伤口者，应封闭伤口。应用止痛剂预防休克。并尽快送到有条件的医院治疗。,2病情观察,严重胸部损伤可引起呼吸和循环功能的严重紊乱。严密观察生命体征及病情变化十分重要。如病人出现烦躁、口渴、面色苍白、呼吸短促、脉搏快弱、血压下降等，应考虑病人已进入休克状态，应针对导致休克的原因加强护理。,如为出血性休克，应在中心静脉压(CVP)及肺动脉楔压(PAW