临床病理生理学限选课课件总结

第十一章全身炎症反应综合征与多器官功能障碍（SIRS and MODS）,慢性炎症,蔓延扩散,急性局部炎症,痊愈,Injury,第一节 SIRS的概述,一、SIRS,败血症（sepsis）指由感染引起的全身炎症反应综合征。败血性休克（septic shock)：伴随有低血压的败血症。,Sepsis,Septic shock,SIRS: systemic inflammatory response syndrome,全身炎症反应综合征：是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,（一）、SIRS的定义,Sepsis,Septic shock,一、SIRS,Sepsis,Septic shock,1991年ACCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准,（二）、SIRS的诊断标准,2001年的标准更加严谨、严格。有操作困难的可能。,（3）过度的炎症反应,耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等,高心输出量低外周血管阻力,多种炎症介质的失控性释放,（1）持续高代谢,（2）高动力循环状态,（三）、SIRS的主要临床特征：,（四）、 SIRS的分期,(2) 有限性全身炎症反应阶段,(3) SIRS/CARS失衡阶段,杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织恢复,促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风,(1) 局限性炎症反应阶段,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）,指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低，及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。,第二节 全身炎症反应综合征的发生和机制一、病因,感染性因素 非感染性因素,二 、始动环节,内毒素的全面启动作用,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3. 肠屏障功能受损及肠细菌移位,（一）炎症细胞过度活化 (activation of inflammatory cells ),三、发病机制,中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞,细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子,（二） 炎症介质泛滥入血, 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力,炎症介质的特点:,在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。,炎症介质的种类,(1) 细胞因子泛滥,细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。,特点 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用,细胞因子按其功能分类, 肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子- 家族 趋化因子, Tumor Necrosis Factor- , TNF-, 细胞来源: 各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等生物学效应： 启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢 导致发热、血管扩张和血管通透性增加, 白介素1（interleukin 1, IL-1), IL1 & IL1 17Kd mw 主要由单核-巨噬细胞产生 引起发热 激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应, 干扰素(interferon, IFN), 1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞,抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤,(I型), 其他的细胞因子, HMGB-1,血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF),由多种细胞产生活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬细胞分泌细胞因子； 增加血管的通透性。,（4）氧自由基与NO,SIRS,请注意:,与,DIC,的关系,（5）血浆源性炎症介质大量活化,（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调,创伤、感染、休克、烧伤等,细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化,局限炎症,足够的免疫反应,全身过度反应,炎症控制,炎性细胞因子失控性释放,组织、器官损伤,MODS,其他激发因素,SIRS/CARS失衡,Bone 提出促炎与抗炎介质平衡失调导致MODS,一、多器官功能障碍综合征的定义 multiple organ dysfunction syndrome, MODS,在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。SIRS是一个过程，MODS是它的结局，MODS 发生的本质是SIRS。,第三节 多器官功能障碍,二、分型,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点, MODS患者发病前器官功能良好。 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。 MODS病情发展迅速，死亡率高。 除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能 完全恢复。,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,（一）肺功能不全(respiratory insufficiency),发生急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS )进行性呼吸困难和紫绀 PaO234.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上,（二）肝功能不全(hepatic insufficiency),原因：各种病因引起肝血流量减少肝库普弗细胞释放炎症介质,血清肌酐177 mol/L 血清尿素氮18 mmol/L,（三）肾功能不全 (renal insufficiency),原因：肾血液灌注减少循环中毒素的损伤作用,发生应激性溃疡溃疡出血600ml/24h,（四）胃肠道功能不全,（五）心功能不全突然发生低血压心指数2L/min.m2对正性肌力药物不起反应（六）凝血系统功能障碍血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP（七）免疫系统功能障碍MODS早期,免疫系统被激活 MODS晚期,免疫系统处于抑制状态,高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组织氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。 组织摄取氧障碍 组织利用氧障碍,（八）代谢障碍,（九）中枢神经系统功能障碍,蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸较少，芳香族及含硫氨基酸较多。,四、MODS发生机制的几种学说,缺血再灌注与内皮细胞损伤学说 肠源性损伤学说 全身炎症反应