母婴垂直传播疾病.ppt

母婴垂直传播疾病,2007级临床医学（七年制）2007级检验医学（七年制）,组长：勾雪成员：勾雪、焦藏、李亚会、廖辉燕彭娟、夏梦、冉胜强、胡金波汇报人：胡金波,母婴垂直传播疾病,梅毒（syphilis）病毒性乙型肝炎（virushepatitis-b）艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome）,胎盘传播分娩传播母乳传播,母婴传播：是艾滋病、乙型肝炎、梅毒等性传播疾病（std，sexuallytransmitteddisease）的妇女在怀孕、分娩或产后、哺乳等过程中将hiv、hbv、梅毒螺旋体等病原体感染给胎儿或婴儿，导致胎儿或婴儿感染的过程。,一、诊断二、治疗三、预防,母婴垂直传播疾病之病毒性乙型肝炎,一、诊断二、治疗三、预防,母婴垂直传播疾病之病毒性乙型肝炎,一、诊断,(一)、流行病学资料传染源、传播途径、易感人群(二)、临床诊断携带者：无症状、肝功正常、病原学支持急性肝炎：起病急，有症状、体征，病程6个月重症肝炎：症状、体征极重，出血，严重并发症淤胆型肝炎：症状轻，黄疸长，肝内梗阻表现肝炎后肝硬化：慢性肝炎、肝功受损、门脉高压(三)、病原学诊断hbsag(+)、hbvdna(+)、血清抗hbcigm(+)三者中任意一项阳性，即可确定为hbv感染,一、诊断,(一)、流行病学资料传染源、传播途径、易感人群(二)、临床诊断携带者：无症状、肝功正常、病原学支持急性肝炎：起病急，有症状、体征，病程6个月重症肝炎：症状、体征极重，出血，严重并发症淤胆型肝炎：症状轻，黄疸长，肝内梗阻表现肝炎后肝硬化：慢性肝炎、肝功受损、门脉高压(三)、病原学诊断hbsag(+)、hbvdna(+)、血清抗hbcigm(+)三者中任意一项阳性，即可确定为hbv感染,（一）、流行病学,1、hbv世界流行现状：约20亿人感染,2、hbv中国流行现状约12亿乙肝感染者，其中慢性乙肝病人数至少2000万,3、围生期的hbv感染,theriskofperinataltransmission：africa2*108copies/ml*mothers:withoutantiviraltreatment,discontinuationoftherapy1-3monthsafterdeliveryissafe*infants:hbvvaccineandhepatitisbimmunoglobulinmotherswhomeetcriteriafortreatmentwithnucleosideornucleotideanalogues*antiviralagentscontinuedpostpartumlancet.2012may26;379(9830):2019-21.epub2012apr30,1、乙型肝炎疫苗（1）对hbsag阴性母亲的新生儿用5g或10g酵母或10gcho乙型肝炎疫苗（2）对hbsag阳性母亲的新生儿单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%2、乙肝免疫球蛋白（hbig）（1）hbig（24h内）+疫苗（24h内，1，6月）（2）hbig（12h内，1月）+疫苗（1，2，6月）可显著提高阻断母婴传播的效果,onthebasisofdatasuggestingvaccineandhepatitisbimmunoglobulinfailureinatleast10%ofchildrenlancet.2012may26;379(9830):2019-21.epub2012apr30,noantiviralagenthasbeenfda-approvedforpregnancyemtricitabine,telbivudine,andtenofovirareclassifiedascategorybdrugslamivudine,adefovirandentecavirarelistedbythefdaaspregnancycategorycdrugs,ifniscontraindicatedduringpregnancy(a1).,1、lamivudineversusplaceboat1yearofage,18%ofchildrenborntolamivudine-treatedmotherswerehbsagpositive,comparedwith39%ofchildrenborntoplaceborecipients2、telbivudineversusplacebo（1）onanalysisat28weeksofage,21%ofinfantsborntotelbivudine-treatedmotherswerehbsag-positiveversus13%ofinfantsofuntreatedmothers.（2）therateofpost-partumalanineaminotransferaseflareswasthesameinbothgroups.（3）congenitaldeformitieswerenotincreasedininfantsexposedtotelbivudinelancet.2012may26;379(9830):2019-21.epub2012apr30,妊娠中出现乙型肝炎发作者,妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗(iii)。,一、诊断二、治疗三、预防,母婴垂直传播疾病之病毒性乙型肝炎,1、母乳喂养,（1）hbsag（+）母乳喂养不应被限制(b1).（americanacademyofpediatrics）（2）becausenodifferenceshavebeenreportedbetweentheratesofhbvinfectioninbreast-fedinfantsandthoseinformula-fedinfants,2、意外暴露后的处理,（1）在意外接触hbv感染者的血液和体液后，须行血清学检测、主动和被动免疫（2）cdc推荐意见（2012年7月6日）所有医务人员和医学生应接种3剂乙肝疫苗,一、诊断二、治疗三、预防,母婴垂直传播疾病之梅毒,母婴垂直传播疾病之梅毒,一、诊断二、治疗三、预防,一、梅毒的诊断,（一）流行病学史传染源、传播途径、易感人群（二）临床表现潜伏期、一期、二期、三期（三）实验室检查非螺旋体抗原试验、螺旋体抗原试验,一、梅毒的诊断,（一）流行病学史传染源、传播途径、易感人群（二）临床表现潜伏期、一期、二期、三期（三）实验室检查非螺旋体抗原试验、螺旋体抗原试验,（一）、梅毒的流行病学,（1）2millionpregnantwomenareinfectedeachyear1millionbabiesarebornwithcongenitalsyphilis（2）inafricaalone,syphiliscausesalmost400000stillbirthsandnewborndeathseveryyear（3）currentlyonly30%ofwomenwithsyphilisarescreenedandtreatedlancetinfectdis.2012apr;12(4):255.,1、世界梅毒流行现状,2、中国流行现状,science.2012jan27;335(6067):390,（1）传染源：感染tp的患者（2）传播途径：性接触，血液及血制品，母婴传播（3）易感人群：普遍易感,2、流行过程的三要素,一、梅毒的诊断,（一）流行病学史传染源、传播途径、易感人群（二）临床表现潜伏期、一期、二期、三期（三）实验室检查非螺旋体抗原试验、螺旋体抗原试验,（二）、梅毒的临床表现,潜伏期：多为2-3周，可9到90天不等（1）一期梅毒：硬下疳（2）二期梅毒：类感冒症状、梅毒疹、全身淋巴结肿大（3）三期梅毒：累及全身各内脏器官或组织，破坏性大心脏梅毒、神经梅毒,1、临床分期,硬下疳：单发生长于生殖器上、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡，高出皮面，疮面较清洁，有继发感染者分泌物多。触之软骨样硬度。持续时间为46周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存。,梅毒疹：分为斑疹、丘疹、脓疱疹共同特征：皮肤初发时为淡红色；渐呈暗红色或古铜色；不痛不痒、大小不一、数目较多、对称分布、孤立而散在；多发生于胸部、腹部、躯干侧面与背部，但面部很少发生。,梅毒性心脏病-主要侵犯主动脉：初期表现为主动脉炎，然后主动脉扩大，主动脉瓣受损主动脉关闭不全，可伴冠状动脉口变窄晚期可有心功能不全、心绞痛、咳嗽、声音嘶哑等表现,神经梅毒：分为无症状型、脑膜血管型、实质型无症状患者的脑脊髓液已有不正常的改变脑血管梅毒主要致动脉内膜炎，临床表现符合梗塞血管的分布实质型的临床表现与部位有关,2、梅毒对孕妇及胎儿、婴儿的影响,（1）孕妇:消瘦、乏力、营养消耗，对疾病抵抗力下降（2）胎儿流产、早产、死胎、死产（3）婴儿若胎儿幸存，娩出先天梅毒儿，病情较重,一、梅毒的诊断,（一）流行病学史传染源、传播途径、易感人群（二）临床表现潜伏期、一期、二期、三期（三）实验室检查非螺旋体抗原试验、螺旋体抗原试验,（三）、实验室检查,1、非螺旋体抗原试验（筛查试验）(1)正常牛心类脂质作为抗原，测定血清中的反应素(2)包括trust、vdrl、usr、rpr等2、梅毒特异性抗体（半定性）采用elisa3、螺旋体抗原试验（确诊实验）(1)梅毒螺旋体作为抗原，检测血清中的特异性抗体(2)包括tppa，fta-abs，tpha和tpi,1、梅毒非特异性反应素（trust）（1）在初期梅毒病灶出现后1-2周就可测出（2）在二期梅毒滴度最高，三期梅毒较低（3）主要用于梅毒的筛选和疗效观察2、梅毒特异性抗体（elisa）（1）灵敏度和准确度高，对早期诊断较好，（2）但梅毒igg抗体在治愈后相当长的时间内依然可能阳性，因此elisa无法判断疾病活动状况，只能曾经感染过或正在感染3、梅毒确诊试验（tppa）,note1:输血前检查化验单解读-1,note2：诊断或高度怀疑先天梅毒的依据：1、先天梅毒的临床症状和体征；2、从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体或体液抗梅毒螺旋体igm抗体（+）；3、婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度较母血增高4倍,一、诊断二、治疗三、预防,母婴垂直传播疾病之梅毒,二、产科梅毒患者的治疗,（一）、治疗原则根据梅毒分期采用相应的青霉素方案，必要时增加疗程（二）、推荐方案：1、一期、二期梅毒及病期在一年内的潜伏梅毒苄星青霉素，240万u，1次/周，肌肉注射，共1-2次2、病期在一年以上或病期不清的潜伏梅毒、心血管梅毒苄星青霉素，240万u，1次/周，肌肉注射，共3次3、神经梅毒治疗同非妊娠期4、对青霉素过敏者头孢曲松钠1g/d静滴1014天四环素类、红霉素类药物：2g/d口服15天,（三）、诊断或高度怀疑先天梅毒治疗方案方案一：水剂青霉素出生7天内，5万u/kg，1次/12h，静脉滴注；出生7天后，5万u/kg，1次/8h，静脉滴注，连续10天。方案二：普鲁卡因青霉素5万u/kg，1次/d，肌肉注射，连续10d。,一、诊断二、治疗三、预防,母婴垂直传播疾病之梅毒,三、预防,（一）、加强婚前检查（二）、加强妊娠梅毒筛查（三）、对婴儿进行有关梅毒检测和评估,（一）、加强婚前检查sincetheremovalofthecompulsorypremaritalhealthexamination,therateofscreeninghasdecreasedtolessthan3%ofthepopulation.studieshaveshownawidevariationinsyphilisriskamongtheapproximately20millionchildrenborninchinaeachyear.nengljmed.2010sep9;363(11):1088;authorreply1089.,（二）、加强妊娠梅毒筛查1、所有孕妇均应在第一次产前检查时作梅毒血清学筛查。可用非螺旋体试验或螺旋体试验其中一种检查进行梅毒筛查。如其中一种试验是阳性，需立即作另一补充试验。2、对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠第28-32周及临产前再次筛查。3、任何在妊娠20周后有死胎史者均需要做梅毒血清学筛查。4、所有孕妇在妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查，如果未筛查，新生儿不能出院。,（三）、对婴儿进行有关梅毒检测和评估妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿、体检无异常发现婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度4倍母血抗体滴度者：1、母亲符合下列情况：（1）患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者；（2）产前不到1个月时间内开始梅毒治疗者；（3）妊娠期应用非青霉素疗法治疗者；（4）经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者；（5）缺乏充分抗梅毒治疗证据者。2、若母亲符合下列情况：（1）已经在分娩前1个月恰当治疗者；（2）经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体性抗体滴度降低超过4倍或晚期潜伏梅毒血非梅毒螺旋体抗体滴度维持在低水平；（3）孕妇无梅毒复发或再感染证据者。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。上述婴儿可选择单纯观察或以下治疗：苄星青霉素，5万u/kg，肌肉注射，共1次。,3、若母亲符合下列情况：（1）母亲在怀孕前得到恰当治疗；（2）孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定地维持在低水平（vdrl1:2；或rpr1:4）无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗：苄星青霉素，5万u/kg，肌肉注射，共1次。,母婴垂直传播疾病之艾滋病,一、诊断二、治疗三、预防,母婴垂直传播疾病之艾滋病,一、诊断二、治疗三、预防,一、艾滋病的诊断,（一）流行病学史传染源、传播途径、易感人群（二）临床表现急性感染期、潜伏期、全身淋巴结肿大期、艾滋病期（三）实验室检查t细胞检查、病原体检查,一、艾滋病的诊断,（一）流行病学史传染源、传播途径、易感人群（二）临床表现急性感染期、潜伏期、全身淋巴结肿大期、艾滋病期（三）实验室检查t细胞检查、病原体检查,（一）、艾滋病的流行病学,（1）hiv感染及艾滋病患者概况全球：存活有3330万，2009年新感染260万中国：累计报道37万，死亡约7万,（2）母婴传播概况全球，母婴传播的病例约占hiv感染者总数5%10%,1、流行现状,thenewenglandjournalofmedicinemay10,2012,（1）传染源：艾滋病人和hiv携带者窗口期感染者（2）传播途径：性接触，血液及血制品，母婴传播（3）易感人群：普遍易感，15-49岁发病者占80%,2、流行过程的三要素,（1）艾滋病母婴传播的风险：发达国家：15%25%发展中国家：25%35%（2）胎儿、婴儿感染hiv后：发病急病情进展迅速死亡率极高,3、艾滋病的母婴传播,一、艾滋病的诊断,（一）流行病学史传染源、传播途径、易感人群（二）临床表现急性感染期、潜伏期、全身淋巴结肿大期、艾滋病期（三）实验室检查t细胞检查、病原体检查,(二)、艾滋病的临床表现1、急性感染期：4-6周,发热、全身不适等2、潜伏期：平均9年，病原体检测(+)3、全身淋巴结肿大期:约12周，除腹股沟ln，2处4、艾滋病期：五大表现,神经系统：头痛、癫痫、进行性痴呆,严重的机会感染:肺孢子菌肺炎（pcp）新型隐球菌感染cmv感染,并发疾病：慢性淋巴性间质性肺炎,全身症状：发热、盗汗、厌食、体重下降、慢性腹泻全身淋巴结肿大、肝脾肿大,继发性肿瘤：非霍奇金淋巴瘤卡波西肉瘤,神经系统：头痛、癫痫、进行性痴呆,严重的机会感染:肺孢子菌肺炎（pcp）新型隐球菌感染cmv感染,并发疾病：慢性淋巴性间质性肺炎,全身症状：发热、盗汗、厌食、体重下降、慢性腹泻全身淋巴结肿大、肝脾肿大,继发性肿瘤：非霍奇金淋巴瘤卡波西肉瘤,卡波西肉瘤:一种多中心性血管肿瘤常发生于足趾及腿部表现为紫色、暗褐色斑块或结节呈真菌样生长或浸润软组织及侵犯骨组织,肺孢子菌肺炎（pcp）肺孢子虫大量繁殖，引起i型上皮脱屑性肺泡炎肺泡腔内充满炎性细胞、蛋白样渗出物、虫体阻碍气体交换，引起呼吸困难,一、艾滋病的诊断,（一）流行病学史传染源、传播途径、易感人群（二）临床表现急性感染期、潜伏期、全身淋巴结肿大期、艾滋病期（三）实验室检查t细胞检查、病原体检查,（三）、艾滋病的实验室检查,1、hiv1/2抗体检测hiv感染诊断的金标准2、hiv核酸定量（病毒载量）检测、cd4+t淋巴细胞计数判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标3、hiv基因型耐药检测为高效抗反转录病毒治疗（haart）方案的选择提供指导,急性期近期内有（或无）流行病史和临床表现，hiv抗体由阴性转为阳性无症状期有（或无）流行病学史、抗hiv阳性艾滋病期有流行病学史、实验室检查hiv抗体阳性，有艾滋病临床表现之一或者hiv抗体阳性，而cd4+t淋巴细胞数200个l,s1：艾滋病的诊断,母婴垂直传播疾病之艾滋病,一、诊断二、治疗三、预防,sciencehaschosenhptn052asitsbreakthroughoftheyear2011,fivecountriesparticipated：brazil,india,thailand,andtheunitedstates.enrolled1763“discordant”couplesinwhichonepersonatthestudysstarthadaknownhivinfection.theinfectedpartnercouldnotbetakingarvsandhadtohavebetween350and550cd4cellspermilliliter,whichindicatesthatthepersonhadsomeimmunedamagebuthadyettodevelopaids(definedasfewerthan200cd4s)thestudyrandomlyassignedhalftheinfectedpeopletostartarvsimmediately,whiletheotherhalfdelayedtreatmentuntilcd4countsdroppedbelow250ofthe28peoplewhobecomeinfectedwithhivthatgeneticallymatchedthevirusesintheirlong-termpartners,onlyonewasintheearlytreatmentgroupwhichalsoexperienced41%fewerserioushealthproblemsassociatedwithhiv.23december2011vol334science,+-,+-,+-,+,+-,随机分为两组,立即行arvs治疗,延后行arvs治疗,350-550cd4cells/ml,结果：有28名+，只有一名来自“立即行arvs治疗”的一组且这名患者的症状比延后组要轻45%左右,二、产科艾滋病患者的治疗,主要包括对孕妇、胎儿两方面的干预干预的手段有以下三种：（一）抗反转录病毒药物干预（二）产科干预（三）产后干预,二、产科艾滋病患者的治疗,主要包括对孕妇、胎儿两方面的干预干预的手段有以下三种：（一）抗反转录病毒药物干预（二）产科干预（三）产后干预,（一）、抗反转录病毒药物干预,1、抗病毒药物的种类（1）核苷类逆转录酶抑制剂（nrti）（2）蛋白酶抑制剂（pi）（3）非核苷类逆转录酶抑制剂（n-nrti）,2、鸡尾酒疗法高效抗逆转录病毒治疗（haart）（1）2种nrti+1种pi(或1种n-nrti）三联疗法（2）2种nrti+1种pi+1种n-nrti（或2种pi）四联疗法,鸡尾酒疗法在孕产妇中的应用,安全性评价theprevalenceofbirthdefectsper100livebirthsinwomenwitheitherfirsttrimesterorlaterexposuretoanyoftheantiretroviraltherapiesincludedintheregistrydoesnotdiffersignificantlyfrombackgroundratesinparticipatingcountries,andthatnopatternscanbeidentifiedthatsuggestacommoncause.lancet.2012may26;379(9830):2019-21.epub2012apr30.有效性评价（1）mothersdidnotreceiveartduringpregnancyprophylaxiswithatwo-orthree-drugartregimenissuperiortozidovudinealoneforthepreventionofintrapartumhivtransmission（2）two-drugregimenhaslesstoxicitythanthethreedrugregimennengljmed.2012jun21;366(25):2368-79,3、成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征：（1）在开始haart前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情待稳定后再开始治疗（2）急性期建议治疗，有症状建议治疗（3）无症状期cd4+t淋巴细胞数350个l，建议治疗（4）无症状期cd4+t淋巴细胞数350个l但500个l，考虑治疗（5）有以下情况建议治疗:高病毒载量105拷贝/cd4+t淋巴细胞数下降较快hbv/hcv感染hiv相关肾脏疾病和妊娠,4、婴幼儿、儿童抗反转录病毒治疗的指征（1）小于12月龄的婴儿，建议治疗。（2）1235月龄婴儿，cd4+t淋巴细胞百分比20或总数低于750个l建议治疗；（3）3659月龄儿童，cd4+t淋巴细胞百分比15或总数低于350个l建议治疗；（4）大于岁儿童，cd4+t淋巴细胞百分比15或总数低于350个l建议治疗。,（1）符合抗反转录病毒治疗标准的孕妇，直接按以下推荐方案开始尽早治疗，一旦开始服药，分娩后必须继续服药一线药物方案：1)azt3tcnvp；2)azt3tclpv/r（cd4+t细胞250个）。替换方案：1)tdf3tc（或ftc）nvp；2)tdf3tc（或ftc）efv（妊娠个月内禁用）。新生儿若母乳喂养则每日nvp周，若人工喂养则每日azt或nvp周。azt：齐多夫定；3tc：拉米夫定；tdf：替诺夫韦；nvp：奈韦拉平；efv：依非韦伦；lpv/r：洛匹那韦/利托那韦,5、产科患者用药,（2）未达到抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇，按以下推荐措施进行母亲从孕14周开始haart。一线药物方案：azt3tclpvr。替换方案：1)azt3tcabc；2)azt3tcefv；3)tdf3tcefv。第）和第）套方案妊娠个月内禁用。（3）新生儿若母乳喂养则每日nvp4-6周，若人工喂养则每日azt或nvp4-6周。,二、产科艾滋病患者的治疗,主要包括对孕妇、胎儿两方面的干预干预的手段有以下三种：（一）抗反转录病毒药物干预（二）产科干预（三）产后干预,（二）、产科的干预,1、已确定感染的孕妇（1）主动提供艾滋病检测咨询，使其认识到感染的危害，强调妊娠、分娩和产后哺乳有将传染给胎婴儿的危险。（2）选择终止妊娠或继续妊娠应根据孕妇个人意愿而定2、要求终止妊娠的感染孕妇尽早手术，以减少并发症的发生3、要求继续妊娠的感染孕妇（1）给予优孕、优育、孕期保健以及产前哺乳准备、产后母乳喂养等问题的咨询（2）并采取相应的阻断措施。,4、分娩方式的选择：（1）阴道分娩：避免会阴侧切术、产钳或吸引器助产等使用（2）急诊剖宫产对母婴传播的阻断效果与阴道分娩相当（3）择期剖宫产分娩：可降低母婴传播概率选择在妊娠周左右为宜,二、产科艾滋病患者的治疗,主要包括对孕妇、胎儿两方面的干预干预的手段有以下三种：（一）抗反转录病毒药物干预（二）产科干预（三）产后干预,1、喂养方式的选择：（1）提供喂养咨询（2）hiv阳性孕产妇婴儿喂养方式的选择人工喂养：最安全的喂养方式可以完全杜绝hiv经母乳传播单纯母乳喂养（以下情况之一）：坚持人工喂养，可能导致婴儿疾病和死亡孕妇分娩后继续haart婴儿早期诊断感染hiv,（三）、产后干预,母乳喂养与hiv传播,whorecommends:antiretroviralprophylaxisbegiventoeitherhiv-infectedmothersorinfantsthroughoutbreastfeeding,母乳喂养与hiv传播,hptn046：aphase3,randomised,double-blind,placebocontrolledtrialassessetheefficacyandsafetyofextensionofonce-dailynevirapineto6monthsofageoruntilcessationofbreastfeedingforpreventionoftransmissioninhiv-1-exposedbreastfeedinginfantswhohadreceivednevirapineprophylaxisuntilageof6weekshptn046interpretation:nevirapineprophylaxiscansafelybeusedtoprovideprotectionfrommother-to-childtransmissionofhiv-1viabreastfeedingforinfantsupto6monthsofagelancet.2012jan