急性胰腺炎新版本

.,胰腺炎（Pancreatitis）,杨长青,同济大学附属同济医院消化科,.,急性胰腺炎（AcutePancreatitis）,定义胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起的胰腺急性化学性炎症。,.,.,胰腺避免自身消化生理性防护作用,消化酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富,.,胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）大量饮酒和暴饮暴食高脂血症胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）,病因,主要病因,.,十二指肠乳头邻近病变手术与创伤内分泌与代谢障碍自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明,病因,次要病因,.,胆石症与胆道疾病我国最常见病因下列因素可能与胆源性胰腺炎有关：1胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛2胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛3胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺,.,大量饮酒和暴饮暴食欧美最常见病因乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌,.,发病机理（一）胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化,.,发病机理（二）,.,发病机理（三）,重症胰腺炎的发病过程,腺泡细胞损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰酶受激活释出,释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,补体激活凝血-纤溶系统,内皮细胞损伤,微循环障碍缺血血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物,分解细胞外基质,肠管屏障功能失常,胰腺坏死炎症,.,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制,.,临床分类,轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）,.,病理,间质炎症型（水肿型、轻型）：胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死出血坏死型（重型）：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死,.,临床表现,（一）水肿型,腹痛:较为剧烈钝痛、钻痛或刀割样痛主诉重而体征轻恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解发热：与病情有关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎,.,（二）出血坏死型,低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻消化道出血皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性脑病多器官功能衰竭（MOF）,起病时可表现为水肿型症状，但随之出现：,.,体征,体征与病情严重程度相关,MAP腹部体征较轻SAP腹部体征较重,Grey-Turner征,Cullen征,.,体征,Grey-Turner征,Cullen征,.,（一）局部并发症,胰腺坏死假性囊肿脓肿,（二）全身并发症,败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰（ARF）胰性脑病糖尿病猝死,并发症,SAP常见多种并发症！,.,实验室与其它检查一、血液学检查,白细胞计数淀粉酶脂肪酶C反应蛋白血糖血钙,.,.,二、影像学检查,X线平片B超CT（Balthazar的CT评分系统）,.,X线-腹部平片,.,B超,胰腺有无肿大胰管有无钙化或扩张胆囊、胆管有无病变腹腔有无积液假性囊肿有无变化,.,CT,正常胰腺,急性胰腺炎,.,MAP-水肿型胰腺炎,.,假性囊肿胰腺坏死,.,病情评估,Ranson评分,入院时（每条1分）年龄55岁WBC16109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L评分3为SAP,48小时内（每条1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血钙4mEq/L液体丢失6L,.,APACHE评分系统,.,评分8为SAP,APACHE评分系统（续）,.,CT评分系统I级：03分；II级：46分；III级：710分,.,诊断与鉴别诊断（一）诊断,轻症mildacutepancreatitis，MAP重症severeacutepancreatitis，SAP除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断,.,MAP:临床表现生化改变无局部或器官并发症治疗反应良好SAP:符合下列条件之一局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分3APACHE评分8CT分级D、ECTSI3分,.,（二）鉴别诊断,胆囊炎、胆石症胃或十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻心肌梗塞其它,.,治疗AP总的治疗原则,禁食、甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗,.,MAP的治疗抑制胰腺分泌（禁食、一般无须胃肠减压，H2受体拮抗剂及PPI）抑制胰酶活性解痉止痛抗生素（胆源性时）纠正水电解质紊乱中医中药,.,胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(TEN)抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）加强抗生素（广谱、足量、血培养）抑制胰酶活性生长抑素细胞因子拮抗剂腹膜透析与腹腔灌洗治疗器官衰竭（ARDS、ARF）手术,SAP的治疗,.,并发胰腺脓肿或假性囊肿黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效早发性重症急性胰腺炎(ESAP)诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死,手术指征,.,MAP：预后良好，病因不除常可反复发作SAP：预后较差，病死率高、后遗症多ESAP：预后险恶,预后,.,治疗胆道疾病戒酒及避免暴饮暴食控制高脂血症,预防,.,慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）,.,外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶导管细胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶内分泌功能胰岛A细胞-胰高血糖素胰岛B细胞-胰岛素胰岛D细胞-生长激素胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽胰岛G细胞-胃泌素,胰腺的功能,.,慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）,多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿,.,病因,胆道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻自身免疫性疾病其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）,.,发病机理,胰管梗阻：胰液蛋白质浓缩聚合沉淀蛋白栓子钙化结石阻塞胰小管胰实质受损毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质,.,胰腺钙化,.,胰腺纤维化,.,病理,钙化性胰腺炎-慢性酒精中毒梗阻性胰腺炎-导管狭窄或肿瘤炎症性胰腺炎-自身免疫,.,临床表现,腹痛胰腺外分泌不足表现胰腺内分泌不足表现体征:无特异性,腹部压痛包块黄疸,.,腹痛：是慢性胰腺炎最突出的症状初为间歇性，后转为持续性腹痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、两胁部，膝屈曲位时疼痛可缓解，躺下或进食可加剧,.,胰腺功能不全的表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻甚至脂肪泻等常伴维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲、皮肤粗糙等内分泌功能不全可发生糖尿病,.,临床表现,1反复发作性腹痛2食欲减退和体重下降3胰岛素依赖性糖尿病4脂肪泻慢性胰腺炎四联症,.,上腹痛脂肪泻糖尿病胰腺钙化胰腺囊肿,慢性胰腺炎五联征典型病例,.,.,并发症,胰腺假性囊肿幽门或横结肠梗阻肝前性门静脉高压消化性溃疡阻塞性黄疸胰原性腹水胰腺癌,.,实验室与其它检查,胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）试验N-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验粪弹力蛋白酶粪便脂肪滴、肌纤维,一、胰腺外分泌功能试验,.,BT-PABA试验原理,BT-PABA,糜蛋白酶（小肠）,小肠吸收,PABA,甘氨酸,葡萄糖醛酸,乙酰基,肾脏,尿中排泄,.,二、影像学检查,X线B超（US）超声胃镜（EUS）ERCPMRCPCT血管造影经皮细针针吸活检（FNA）,.,慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式,.,.,.,慢性胰腺炎时胰腺组织改变,.,诊断,病史+体格检查,腹部平片（钙化灶）,（-）,（+）,B超检查,慢性胰腺炎,（-）,（+）,粪脂肪测定,胰功能测定,慢性胰腺炎,无胰腺病,慢性胰腺炎,（-）,（+）,.,凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎,X线腹部摄片有胰区钙化、结石影ERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿胰外分泌功能检查有显著降低组织病理学有慢性胰腺炎改变,.,鉴别诊断,复发性胰腺炎胰腺癌壶腹部肿瘤消化性溃疡小肠吸收不良,.,治疗,（一）病因治疗（二）控制症状止痛剂；（三）胰腺功能不全治疗：胰酶替代（得每通、慷比申）（四）介入治疗胰腺囊肿内、外引流；胰管EP