老年病人的麻醉.ppt.ppt

老年病人的麻醉,前言,老年化社会定义：65岁7%沈阳市从1992年开始进入老年化社会。目前，全市老年人口占全市总人口的14.8%。其中，70岁以上老年人为49万，80岁以上老年人为12万。65岁上，25%50%可能会行一次以上手术治疗。三分之一,一、解剖和生理的主要特点,神经元神经递质活性脑血流10%20%脑灌流脑氧代谢,（一）神经系统,药物反应：麻醉药需要量减少。药物敏感性：对一般抑制药如安定更为敏感。催眠镇静药剂量减低。,精神神经系统功能,（二）心血管系统,心肌收缩力心脏的大小和重量co心律失常发生率,室上性和室性期前收缩静脉弹性动脉硬化，svr升高。顺应性容量相对不足,心血管系统对应激反应（href）的能力减弱。心脏代偿功能差。诱导起效时间va慢ha快,（三）呼吸系统,胸廓肺泡回缩弹性解剖和生理死腔肺泡气体交换面积肺顺应性肺活量（vc）残余气量fev1,肺储备和气体交换功能下降老年性低氧血症，pao2下降，75岁时下降至735mmhg。术后排痰困难。肺部并发症增多。,（四）肝脏的改变,肝重量肝血流酶活性清除率解毒功能,白蛋白含量减少。血浆结合型药物减少游离型药物增加。使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统,药物消除速率减慢。半衰期延长。与蛋白结合的麻醉药物应减量。,（五）肾脏的改变,功能性肾小球肾血流量肾小球滤过率肾功能减退,药物排泄减慢，血药浓度增加，药效增强，作用时间延长。,其他,血容量下降20%30%。体内总水量和肌肉量减少、脂肪所占比例增加。脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长。老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水电解质失衡的发生率增加。,表老年和青年各药的半衰期,药物青年老年芬太尼250min925min地西泮24h72h咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺16min45min,二、与老年人相关的疾病,（一）中枢神经系统异常1、记忆减退，认知下降，运动障碍，感觉减退。2、精神障碍，抑郁症、老年痴呆和谵妄。3、脑梗塞发生率较高。避免血液浓缩。,（二）植物神经系统异常,1、压力受体反应减弱；2、体位性低血压和昏厥；3、体温调节减退，易发热、中暑或体温过低。,（三）心血管系统异常,1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退；2、高血压、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常。,（四）呼吸系统异常,1、肺实质变厚，pao2下降，v/q不合，低氧血症；2、肺气肿、慢性阻塞性肺病（pocd）；3、保护性气道反射减退，返流、误吸。,（五）其他,1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电解质紊乱。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留。3、肝硬化、维生素b12缺乏症。4、青光眼、视力减退、听力减退、耳聋。,5、糖尿病、甲状腺机能紊乱、骨质松疏；6、贫血、自身免疫性疾病；7、老年是恶性肿瘤发病最危险因素。,三、麻醉前评估,与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和严重并发症发生率的重要因素。年龄仅是预测围术期并发症的一个较小的影响因素。,美国acc/aha（2002）围术期心血管危险性评估高危（心源性死亡5%）asa-明显血流动力学改变,严重影响器官功能,心肌梗死不稳定型或严重心绞痛,不稳定型冠状动脉综合征,失代偿心衰及严重心律失常,重度房室传导阻滞心脏病伴明显的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制,中危（心源性死亡3h）腹腔手术体表手术大量失液和失血大关节置换术前列腺活检,术前评估小结,决定手术急症或择期手术；心脏危险因素：高中低内科治疗或cabg史；全身耐受情况（mets）手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）,推迟手术高危预测因素中危预测因素+全身耐受力差4低危预测因素+全身耐受力差4中危预测因素+全身耐受力中等4-7+高危手术,病例讨论2,男性，73岁，60kg，急性腹膜炎，急诊行剖腹探查术冠心病史5年，脑梗塞病史10年心电图显示st-t改变，入室血压130/70，心率100动脉穿刺监测map，诱导后颈内静脉穿刺监测cvp5诱导mid1mg,sf25ug,vet6mg,丙泊酚90mg维持prop+rf血管活性药诱导后血压下降至100/55，心率110即多巴胺加去氧肾联合用药（高排低阻）查血气电解质补钾手术3个半小时，cvp监测下平衡液1000，血定安500,病例讨论3,男性，85岁，52kg，膀胱肿物电切术冠心病史10年，每年发作2-4次，含硝酸甘油缓解；半个月前心慌气短心衰住院治疗心脏彩超：动脉硬化，轻度主动脉瓣关闭不全，ef0.7；心胸比0.65ecg：快速房颤不同意做进一步检查，签字后果自负。,麻醉过程,选择：硬脊联合，腰34，罗哌卡因1ml穿刺前有创动脉108/78，cvp8穿刺前泵注多巴胺3ug/kg/mg给药后多巴胺5ug/kg/mg，液体限量血压维持100-110/70-80术中有两次下降至95/65，给予去氧肾0.04mg，sbp上升10mmhg手术50min，平面胸9，恢复室停多巴胺后监测1h，平面下降至胸12送回病房。,血压波动小，放腿小心，平面消退血压平稳,结语,1、死亡率较中青年高，近年有降低，实际年龄不是重要的危险因素；2、麻醉方式不是重要的危险因素；3、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等为重要因素；4、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理；,心脏超声有创监测,结语,