腹主动脉解剖及病理

腹主动脉解剖及病理Abdomenanatomyandpathology,Ref.PrinciplesofHumanAnatomyThirdEditionbyGerardJ.Tortora,解剖,AAA定义,由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉2倍，称为腹主动脉瘤。,可能继发于:老年化动脉粥样硬化感染炎症创伤先天性异常中膜退化,病理学主动脉瘤,主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡综合征)或动脉粥样硬化所致。,AAA定义,AAA两种主要分类：,梭形,囊形,AAA形态学分类,分型肾下型(90%):肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤(髂总髂内),解剖分型,年龄65岁性别：男性女性(4:1)家族史：20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现吸烟：每年大于十包外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压有无糖尿病白种人AAA的发生率较高,AAA危险因素,危险因素,大部分无症状，偶然发现有病人腹部轻度不适，有的明显腹痛压迫肠道饱胀感、恶心呕吐、肠梗阻压迫泌尿系统输尿管梗阻动脉瘤内硬化斑块碎屑脱落血栓栓塞剧烈腹痛突然破裂,临床表现,临床表现和诊断,AAA的自然进程：扩张和破裂80%以上的小动脉瘤都会增长增长方式是不可预见，而且断断续续的。（例如，停止-发展）过去的增长不能预计未来的增长50%病人由于其他原因死亡（大部为心血管疾病）50%病人死于动脉瘤破裂,自然病程,破裂危险的估计（每年）4.0-5.4cm0.6%5.5-6.4cm10%6.5-6.9cm19%7.0-7.9cm35%8.0cm51%瘤体增长率的估计5cm0.3-0.7cm,破裂风险,自然病程,瘤体大小,破裂风险,增长率,破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35.5/100,000男女比例为3:1(完整性AAA的男女比例为4:1)美国AAA修复的比例为11-12%总体死亡率71-77%(院外+院内）外科手术的死亡率48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示）,自然病程,快速的循环衰竭导致死亡率很高动脉瘤直径大于5.5cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病人，存活率为50%。破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计),破裂结果,破裂性AAA外科急诊手术大部分包含（腹膜后血肿）任由破裂将导致必然的死亡血液动力学稳定或不稳定即刻显像超声或CT目的明确诊断是否符合腔内修复的解剖学要求异常解剖学结构，例如马蹄形肾、主动脉后肾静脉,临床表现,临床表现和诊断,安全、无创可以广泛应用快捷经济的准确率90%,腹部的超声检查,Normal,longitudinal,axial,临床表现和诊断,成像金标准定位双侧肾动脉及其与TAA起始处的关系在肾动脉下垂直平面上测管腔直径测量瘤颈长度观察成角,钙化及有无血栓确定远端锚定区并且表现其特征可以观察评估入路血管的情况缺点:放射性,需要造影剂,诊断-CT,CT扫描,临床表现和诊断,CT的补充植入前评价使用有刻度导管瘤颈长度,动脉瘤长度多角度提供主动脉造影照片观察入路血管.确定头端主动脉成角,尾端主动脉颈位置,及腹腔干位置和肋间动脉位置,DSA,临床表现和诊断,主动脉的实际口径无法测量出来。牢记：DSA显示的仅仅是动脉管腔,DSA,临床表现和诊断,目标缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性,治疗指导,治疗,尺寸(CT直径)男性:5.5cm,女性:4.5-5.0cm“高危”:6.5cm明显的家族史和/或破裂体征(触痛)和/或症状预计生存年限2years无禁忌症(“高危”)AAA5.5-cmAAA23-29%aneurysm-relateddeathin2-5yrs35-55%aneurysm-relateddeathin10yrs,血管腔内治疗,开放手术治疗,治疗,1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症（60%）-假性动脉瘤（3%）勃起无力(80%)主动脉肠瘘(12%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危险因素肾功能不全充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性,开放手术,治疗,开放手术,治疗,开放手术:缺点,打开动脉瘤,缝入人造血管,主动脉包裹人造血管，缝合、固定腹部有明显的切口30-90分钟主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）手术时间长达4小时以上许多病人有禁忌证1-2天的重症监护7-14天的住院治疗完全康复需要4-6星期,开放手术:缺点,许多病人并不适合开放手术麻醉高危险性明显的心功能不全以前做过腹部的手术/腹部不适病史病人恢复困难无法自理的危险再次手术的危险阳萎危险,手术死亡率5%(范围：2%-8%)手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性男性,开放手术后的结果,治疗,JVascSurg2003;37:285-92,1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例：1-2%破裂比率：15-20%并发症20-30%再次介入治疗10-15%终身随访,EVAR,治疗,JVascSurg2005;42:1-10,EVAR,利益微创降低死亡率避免在外科手术中出现的严重问题术后无需在ICU监护康复快改善身体机能,EVAR,缺点并发症和再次介入的比率较高内漏支架移位支架扭结大部分并发症是良性的，而且可以用血管内介入技术进行治疗使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率长期临床数据有限,手术器械,EVARVsSurgery,EVAR,要求合适的血管解剖条件血管通路主动脉的瘤颈成角钙化测量精确扫描层厚3mm必须有良好的成像设备强烈建议病人每年进行复查,选择标准-解剖学