肺癌的诊断与治疗

肺癌的诊断与治疗,孙娇,肺癌概述,定义：起源于支气管上皮、支气管腺体、细支气管上皮和肺泡上皮的癌肿，称支气管肺癌，简称肺癌。本病属中医的“肺积”“肺萎”“息贲”“劳嗽”等范畴。流行病学：1.近20年来，我国肺癌的发病率明显增高。2.男性的首发肿瘤。3.男女比例：35：1。4.发病年龄多在40岁以上。,吸烟：20支天，30年发病率高2060倍（男性）1420倍（女性）环境污染：石棉，铬，镍，铜，锡，砷，放射物等。人体内在因素：免疫状态，代谢活动，肺部慢性感染等。基因表达的变化与基因突变,病因,中医病因病机,1.邪毒侵肺2.痰湿内阻3.正气虚损，阴阳失调肺癌气阴两虚为本，痰瘀毒邪为标，病位在肺，常可累及脾肾,肺失宣降，肺气膹郁，气血瘀阻,痰凝毒聚,肺脾肾三脏功能失调，气血郁滞，脉络受阻，痰瘀互结，聚痰成毒,肺积,病理,肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门。（胸片）周围型肺癌：起源于肺段支气管及以下的肺癌，位置在肺的周围部分。（胸部CT）,中央型肺癌,右上肺中央型鳞癌，右主支气管几乎被完全堵塞，肿块质地较硬，切面呈鱼肉状。,中央型肺癌,右上叶中央型肺癌,周围型肺癌,左下肺周围型腺癌，质地较硬，分叶状。,周围型肺癌,右上叶周围型肺癌，呈分叶状，有毛刺,组织学分类1,鳞癌：最常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数，常为中央型，对放射和化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血形转移发生较晚。小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病年龄轻，多位中央型，多位男性，癌细胞形如燕麦，因而又称为燕麦细胞癌。恶性程度高，生长快，较早发生血行和淋巴转移，对放射及化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。,鳞状细胞癌,肿瘤细胞形成癌巢，细胞增大，胞核大、不规则。,小细胞癌,几乎只发生在吸烟人群中，癌肿沿支气管扩散，恶性程度高，预后差。,肺门肿大淋巴结，内含转移的癌细胞。,小细胞癌,癌细胞聚集成群，细胞呈短梭型或淋巴细胞样，胞浆甚少，形似裸核。,组织学分类2,腺癌发病年龄小，女性多见，多为周围型，一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。细支气管肺泡癌：是腺癌的一种，起源于细支气管上皮或肺泡上皮故又称为细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性多见，周围型多见。一般分化程度较高，生长较慢，不侵犯肺泡间隔，淋巴结和血行转移发生较晚。在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。,腺癌,癌巢呈腺管样结构，癌细胞呈柱状、高度异形性，核大浓染。沿肺泡间隔增殖。,组织学分类3,大细胞癌：甚为少见，约半数起源于大支气管，其分化程度低，常发生脑转移后才被发现，预后很差。混合型肺癌：同时存在不同类型的癌肿组织。,转移,直接扩散淋巴转移：先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，再到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累计锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。血行转移：是肺癌的晚期表现。,临床表现,大致可归为原发肿瘤、胸内蔓延、远处转移、副肿瘤综合征四类原发肿瘤：咳嗽（刺激性干咳）咯血（常见，通常为痰中带血点、血丝、或断续地少量咳血。）呼吸困难、喘气、胸痛,临床表现,胸内蔓延：声音嘶哑、吞咽梗阻、膈神经麻痹、上腔静脉阻塞综合征、胸腔积液、肺尖肿瘤综合征（Pancoast肿瘤）。Pancoast肿瘤上叶顶部肺癌，侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋、锁骨下动脉和静脉，臂丛神经、颈交感神经等。产生各种征候群，包括Horner综合症（颈交感神经受累，致同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等症状）。,临床表现,远处转移肺癌最容易发生转移的四个部位：脑、骨、肝、肾上腺,临床表现,副瘤综合征（非转移性的全身症状：少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现如骨关节病综合症（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等），Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增生，多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。）,临床表现,肺外表现又称伴癌综合征,杵状指、肥大性骨关节病,Cushing综合征,男性乳腺发育,诊断,早期诊断，早期治疗意义重大！目前，80的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会！只有在病变早期得到诊断，早期治疗，才能获得较好的疗效！,诊断方法,常用诊断：X线检查CT检查：可显示肺野中1cm以下的肿块，明确癌肿于周围组织器官的解剖关系。支气管镜检查其它方法：纵隔镜、PET/CT、ECT、MRI。病理诊断：痰细胞学检查病理检查：胸水，转移灶，经皮穿刺活检等。剖胸探查,右肺下叶背段癌,肺癌CT,癌肿,淋巴结,PA,淋巴结,肺癌TNM分期(原发肿瘤（T）),原发肿瘤（T）,肺癌TNM分期,淋巴结（N）,肺癌TNM分期,远处转移（M）,肺癌TNM分期,鉴别诊断,肺结核肺部炎症：支气管肺炎，肺脓肿。肺部其它肿瘤：肺部良性肿瘤：错构瘤，纤维瘤、畸胎瘤等。支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤（胸片，CT）,错构瘤,是正常肺内原有组织由于异常组合而成的良性新生物。边缘光整，无明显症状。,纵隔淋巴瘤,纵隔淋巴瘤,肺癌治疗,中医治疗,5,手术指征（第7版肺癌分期标准）：,手术治疗,期:有基因突变患者应进行靶向治疗（首选）,手术治疗,绝对适应证,相对适应证,争议适应证,探索适应证,T1-3N0-1M0期,T4N0-1M0期,T1-3N2M0期,部分孤立性转移的T1-3N0-1M1期病变,2010年大多数学者观点,手术治疗,目的：是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。预后：期病例：术后5年生存率可达70以上。总的5年生存率为3040。,放射治疗,根治性放疗病灶局限，手术不便，不能手术。姑息性放疗抑制发展，缓解症状。,化学治疗,化学药物治疗,SCLC化疗方案EP方案：VP-16100mg/m2d1d3.DDP25mg/m2d1d3.(每21d重复4)IP方案：伊立替康60mg/m2DDP30mg/m2AP方案：氨柔比星40d1-3顺铂60d1,化学药物治疗,NSCLC化疗方案NP方案：NVB25mg/m2d1,d8DDP25mg/m2d1d3,GP方案：GEM1000mg/m2d1,d8DDP25mg/m2d2d4,TP方案：PTX135mg/m2d1DDP25mg/m2d1d3,DP方案：DOC75mg/m2d1DDP25mg/m2d1d3PP方案：培美曲塞500mg/m2d1DDP80mg/m2d1SP方案：S-140mg/m2pobidd1-21DDP60d8,肿瘤病人生存质量评分标准,肿瘤病人生存质量评分标准,肿瘤分子靶向治疗,定义：肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。,抗肿瘤血管生成治疗,细胞癌变,小肿瘤,肿瘤生长,分泌生长因子,诱发新生血管,新生血管向肿瘤供养,癌细胞通过血管扩散,肿瘤休眠,血管,阻断新生血管,血管,血管,抗肿瘤血管生成治疗,肿瘤血管生成肿瘤组织释放血管生成刺激因子；血管周围细胞外基质重塑，基膜降解；内皮细胞增生、迁移；新生血管成型。,抗肿瘤血管生成治疗,靶向VEGF,贝伐单抗(bevacizumab，Avastin),靶向VEGF,不良反应胃肠穿孔/伤口开裂综合症出血高血压危象肾病综合征充血性心力衰竭,靶向EGFR,吉非替尼(gefitinib，Iressa，易瑞沙)口服小分子TK抑制剂。主要使癌细胞阻滞于G1期。2005年中国食品药品监管局批准用于治疗局部晚期或远处转移的NSCLC含铂类方案及多西紫杉醇化疗失败的患者。厄洛替尼奥西替尼（ZAD9291）克唑替尼PD1/PDL1,靶向EGFR,吉非替尼起效快,77患者在一个月内可见效果效果客观可视，80的患者可见肿瘤缩小患者选择性高：亚裔人群、腺癌尤其是细支气管肺泡癌、女性、非吸烟者疗效好对脑转移的治疗具有一定价值,靶向EGFR,吉非替尼在中国的注册临床试验客观缓解率：27疾病控制率：541中位无进展生存时间：97天1年生存率：44中位生存期：111个月,阿法替尼埃克替尼厄罗替尼克唑替尼ALK酪氨酸激酶受体抑制剂ROS,内皮细胞抑制剂,恩度重组人血管内皮抑制素。恩度能特异性强烈抑制血管内皮细胞增生和肿瘤生长，多靶点发挥抗血管生