[临床医学]深静脉血栓形成预防

深静脉血栓形成预防,基本概念,1. 静脉血栓栓塞症（ VTE ）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病3。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病4,5，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。,流行病学,国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为 30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。据国外Liew等报道， 19962002 年间亚洲人骨科术后 深静脉血栓发生率为 10%63%。初步研究结果显示，亚洲，包括中国骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家相近，其骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2% (120 / 278 )。也有文献报道骨科大手术后深静脉血栓总发生率 ：人工髋关节置换术为4257、人工膝关节置换术为4185、髋部骨折手术为4660；肺栓塞总发生率：人工髋关节置换术为0.928.0、人工膝关节置换术为1.510.0、髋部骨折手术为3.011.0。有研究显示，全髋/全膝置换术后，分别有76和47的VTE（静脉血栓栓塞症）事件发生在出院后，且DVT发生后3年，将有3569病例出现慢性静脉栓塞后综合症（PTS），510年后，将有49100出现PTS，对病人造成极大痛苦,静脉血栓栓塞症的原因及危险因素,原因： 静脉损伤 静脉血流停滞 血液高凝状态危险因素： 1、继发性：包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。 2、原发性：抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素,骨科手术患者VTE 的危险分度,低度危险 手术时间30 min, 无危险因素, 60 岁; 手术时间30 min, 有危险因素, 4060 岁极高度危险 骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤 手术时间30 min, 有多项危险因素, 40 岁,预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施,基本预防 物理预防3. 药物预防,基本预防措施：,（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。,物理预防措施,1、足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。2、下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。,药物预防,注意事项： 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗a和抗a因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用；对肾功能、肝功能损害患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者； 椎管内血肿少见，但后果严重，因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物；对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药812小时后拔管，拔管24 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。,常见药物,(1) 普通肝素。 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。,(2) 低分子肝素LMWH 。 低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。,(3) a因子抑制剂。 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。 间接a因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似； 直接a因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,(4)维生素K拮抗剂。 目前临床最常使用的维生素K拮抗剂，如华法林，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.02.5，INR3.0会增加出血危险；易受药物及食物影响。,药物预防禁忌证,绝对禁忌证： 近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/ L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证： 既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/ L；类风湿视网膜病患者。,预防深静脉血栓形成的开始时间和时限,骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至1135天。,人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术： 手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。,关于预防措施的说明,1采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。 2对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。 3不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。 4应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时做出处理。 5药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,新近结果及观点,1、目前没有临床依据表明DVT与PE之间有直接的病理生理相关性，而且也没有证据证明全髋/全膝患者采用强有力抗凝预防能减少总死亡率。 2、一组Mata资料分析显示，19661998年间52篇文献共10，929病例，使用安慰剂并分别与五个不同预防方案相比较（分别是LMWH、华法令、低剂量肝素、物理预防和阿司匹林），最终结果没有显示各组之间致命性PE和总死亡率有差异。 3、已被证明一些非药物抗凝措施不仅有良好的预防效果，且副作用小。 4、与全身麻醉相比，在不使用其它药物预防的情况下，实施区域麻醉可有效降低VTE发生率达4050。,新近结果及观点,5、上世纪60年代，关节置换术后致命PE发生率高达2.2。近10年来，报道的术后致命PE发生率已降到00.2。这是麻醉、手术技术、围手术期处理的进步，以及医务人员对术中、术后血管栓塞性疾病发生机理深入了解，积极有效处理的共同努力结果。正由于目前致命性PE发生率已如此之低，常规使用强有力抗凝剂带来增加出血风险是否有必要值得商榷。 6、有文献报导全髋/全膝术后连续使用10天的LMWH，造成4.7再入院率，3.4清创、引流术和5.1病人不得不延长住院时间，文献证明伤口血肿、伤口持续的渗液可导致更高的术后感染风险。出于对术后出血和感染的担心，骨科医师更愿意使用副作用更小的方法进行血栓栓塞的预防，况且文献表明，不论使用何种化学药物预防血栓，其最终PE发生率相似。,深静脉形成以后的治疗与护理,临床表现：,下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型、中心型和混合型。,中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。,周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）。,混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。,下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。,辅助检查：,B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。顺行静脉造影：是诊断DVT最准确的方法。,治疗：,下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法，介入治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物浓度高，能充分发挥药效。,五护理要点：,（一）一般护理 （二）平卧位疗法护理 （三）用药护理 （四）肿消散外敷的护理（五）肺栓塞的观察 （六）出血并发症的观察（七）弹力袜和弹力绷带的应用,（一）一般护理,1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。,4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。,（二）平卧位疗法护理,急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。,（三）用药护理,1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。,（四）肿消散外敷的护理,肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。,1、药物：冰片10g、芒硝1000 g。2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物，57天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。,3、护理,a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷效果；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。,（五）肺栓塞的观察,血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。,肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,（六）出血并发症的观察,用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。,（七）弹力袜和弹力绷带的应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过