2016年IDSA侵袭性念珠菌病临床实践指南解读

IDSA2016vsIDSA2009侵袭性念珠菌病临床实践指南解读,2016IDSA侵袭性念珠菌病诊治指南发表,为什么要修订指南,IDSA2009棘白菌素及广谱三唑类抗真菌药物的上市，以及相关临床研究的陆续发表是IDSA2009年指南修订的主要原因。IDSA2016自2009年IDSA指南发表以来，侵袭性念珠菌病的流行病学、诊断技术、预防和治疗均有新的研究数据发表，这是推动指南修订的原动力。,1990年氟康唑,1992年伊曲康唑,1995-1997年两性霉素B脂质体剂型,2002年卡泊芬净伏立康唑,2005年米卡芬净,2006年阿尼芬净泊沙康唑,2015年艾沙康唑,IDSA2009,IDSA2016,非白念50%,单纯白念40.2%,同时感染白念和非白念,其他不详,非白念株菌的菌株数,非白念株菌感染占半数以上,Dataispublishing,2009.11.1-2011.4.30，18个月期间共收集ICU符合确诊的侵袭性念珠菌感染306例。95%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据。,中国念珠菌感染流行病学：ChinaScan,J.Clin.Microbiol.doi:10.1128/JCM.01130-12,中国念珠菌感染流行病学：CHIF-NET,2009年-2010年，中国12家医院，血液及无菌体液标本，分离到814株酵母菌，其中念珠菌占90.5%，隐球菌7.7%，非念珠酵母菌1.7%,非白念株菌感染占半数以上,入住ICU的时间中央静脉插管全肠外营养腹部手术肾脏替代治疗严重疾病,入ICU3天广谱类抗生素使用3天仍不明原因发热,高危因素,真菌检验证据,多部位定植G实验GM实验,怀疑念珠菌血症，启动抗真菌治疗,+,+/-,目前抗真菌治疗的诊断,经验性治疗：疑似念珠菌血症,经验性治疗：疑似念珠菌血症,目标治疗：念珠菌血症药物选择,念珠菌血症降阶梯治疗及疗程,卡泊芬净是IDSA侵袭性念珠病一线推荐,抗菌谱广，耐药少杀菌剂生物被膜活性高安全性好药物相互作用少,Pfalleretal.JCM2008;46:150.,卡泊芬净对念珠菌敏感性高,1997-2007年全球91个医疗中心，5346株念珠菌，检测其对棘白菌素的MIC值。,卡泊芬净,卡泊芬净对念珠菌是杀菌剂,1.ExpertOpin.Pharmacother.(2008)9(6):927-935.2.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004;23:805812.,真菌生物膜的定义,定义：指细(真)菌吸附于机体腔道或生物材料表面，分泌多糖基质、纤维蛋白等多种细胞外基质成分，将自身包绕其中形成的膜样多细(真)菌复合体1,1.DaveyME,OtooleGA.MicrobiolMolBiolRev.2000Dec;64(4):847-67.2.DonlanRM,CostertonJW,etal.ClinMicrobiolRev.2002Apr;15(2):167-93.,真菌生物膜的形成过程,生物被膜内残存的细(真)菌不断外逸，形成新的感染灶，感染持续存在，导致感染被彻底治愈机会减少，临床治疗失败,1.FoxEP,NobileCJ.Transcription.2012Nov-Dec;3(6):315-222.StoodleyP,SauerK,etal.AnnuRevMicrobiol.2002;56:187-209.Epub2002Jan30.,生物膜形成可使真菌耐药性增加1000倍!,KuhnetalAAC200246:1773,L-AMB,L-AMB,XTTActivity,不同浓度的FLC,AMB,Casp,andABLC对C.albicans(strainM61)生物被膜的抑菌活性(用XTT标记)。,卡泊芬净对真菌生物被膜的活性强,传统药物(FLCandAMB)与新型药物(CaspandABLC)抗生物被膜活性存在较大差异。,氟康唑,两性霉素B,两性霉素B脂质体,卡泊芬净,2012ESCMID念珠菌血症导管管理,Cornelyetal.ClinMicrobInfect2012;DOI:10.1111/1469-0691.12039,r:随机对照研究的Meta分析或系统回顾,念珠菌血症中，强烈推荐移除静脉导管。当无法移除静脉导管，则优选棘白菌素或两性霉素B含脂制剂。,干预治疗旨在清除念珠菌血症并改善生存率。,唑类的药物相互作用多,DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842854*GubbinsPO,ExpertOpinPharmacother,2005;6(13):2231-2243,#：AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation;PosaconazoleUSPrescribingInformation.,AdaptedfromCaspofunginUSPrescribingInformation;MicafunginUSPrescribingInformation.JClinPharmacol2005;45:954-60,卡泊芬净的药物相互作用最少,ExpertOpin.DrugMetab.Toxicol.(2010)6(1):83-94ExpertOpin.DrugMetab.Toxicol.(2007)3(2):263-274AdaptedfromFluconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation,.,特殊人群用药肝肾功能不全,总结,具有感染侵袭性念珠菌病风险和不明原因发热的危重症患者，应结合临床危险因素和（或）无菌部位的培养结果等，考虑经验性抗真菌治疗。经验性治疗强烈推荐卡泊芬净，治疗疗程2周。2016IDSA卡泊芬净作为确诊念珠菌感染的首选药物；氟