肺曲菌球的外科治疗

肺曲菌球的外科治疗,1,1基本概念,2外科治疗的相关问题,3围手术期的抗真菌治疗,4多发曲菌球介绍,2,肺曲菌球,PulmonaryAspergilloma,Anapproximatelysphericalshadowwithsurroundingair,alsocalledafungalball,inapulmonarycavity,withserologicalormicrobiologicalevidencethatAspergillusspp.ispresentinthematerial.Thisisaradiologicalormorphologicaldescription,notadiseasedescriptor.,EurRespirJ2011,3,肺曲菌球,1.非侵袭性肺真菌感染noninvasiveforms2.属于慢性肺曲菌病chronicpulmonaryaspergillosis3.多发生于非免疫抑制的个体non-immunocompromisedindividuals4.这类患者可能合并肺基础疾病，结核、COPD、支扩、气胸、肺气肿等。可先形成空腔，后真菌定植感染。,4,BelcherandPlummerin1960Simpleaspergilloma(SPA):isolatedthin-walledcavitiessurroundedbynormallungparenchymaComplexaspergilloma(CPA):thickcavitiesformedwithingrosslyabnormallung,常用分类,5,曲菌球的外科治疗的相关问题,3,术中处理,4,复发的预防和处理,6,文献一,AnnThoracSurg2014,7,Aretrospectivereviewwasconductedof60patientstreatedatatertiarycenterfrom1980to2010.Patientswithapathologicdescriptionofpulmonaryaspergilloma,characterizedasacavityorbronchiectaticairwayinvolvedwithAspergillus,wereincludedintheanalysis.Patientswithprimarilypleuraldisease,suchasAspergillusinfectionsinpostlobectomyorpneumonectomycavities,wereexcluded.,8,9,10,11,支气管残端及亚肺叶切除（楔形、肺段）切除中的包埋处理,Cavernostomywasperformedwithlimitedribresection,debridement,andmusclemyoplastytofillthecavity.,12,13,BPF都发生于1996年以前,复发病例,3例术后复发(5%)Case1上叶切除病人术后2年对侧肺上叶再发，行对侧肺上叶切除Case2Cavernostomy后3月对侧肺上叶复发导致咯血，上叶切除Case3发生侵袭性真菌病，侵犯脊柱，切除T7-8，术后6月死于脓毒症未详细交代病例的疾病类型、合并症、术后用药等,14,结论与讨论（整理）,肺曲菌球病人合并结核并不少见，作者复习现有文献，比例约13%-89%，本文约30%随着术后并发症和死亡率的降低，对肺曲菌球的病人的手术治疗采取积极的态度（包括无症状患者）。药物治疗无法根治。本文45%接受亚肺叶切除（楔形、肺段）,Limitedresectioninselectedpatientsdoesnotposeagreaterriskofrecurrence.(个人经验),亚肺叶病例太少，并未详细分析,15,Inpatientswithstructurallungdisease,wepreferacourseofpostoperativevoriconazoletocontrolpleuralcontaminationandsupportbronchialstumphealing.(个人经验),术后抗真菌治疗,16,文献二,AnnThoracSurg2014,17,January2005andDecember2012共有386名肺曲菌球患者，VATS组（包括腔镜转开放）76例，从310里开胸患者中选取75例组成开胸组。,18,主要根据手术医师判断：开放or微创VATS的筛选标准：年轻病人，需要美观；CT无明显胸膜增厚、血管旁钙化淋巴结作者认为CT表现可能夸大难度，建议应积极尝试腔镜,19,围手术期处理,若之前存在(preexisting)结核，术后给予常规抗结核药术后开始伊曲康唑抗真菌治疗，持续3月术后0,1,2,3,7,14,and30天，使用11pointpainscale进行疼痛评分术前纤支镜检查明确有无支气管内膜受累和水肿,20,21,Table2PerioperativeDataforVATSandThoracotomyPatients,22,23,24,1例复发,VATS组楔形切除术后（原位）复发，再次手术形肺叶切除,25,结果和结论（整理）,曲菌球足够小且位于外周，underlyinglungishealthy,wedgeexcisioncanbeperformed.依据是真菌的腐生特性作者经验：较大的病变，建议采取肺叶切除避免复发（大小都是模糊概念，取决于手术医生判断）只对部分病例进行残端包埋局限回顾性研究,26,围手术期的抗真菌治疗,必要性？对预防复发的作用,27,文献三,AnnThoracSurg2010,28,目的：肺曲菌球外科切除术后使用抗真菌治疗是否优于单纯外科切除方法：1984-2007年72例肺曲菌球病人A组：术前30天and(or)术后30天内接受抗真菌治疗B组：只接受手术治疗，未接受抗真菌治疗文中作者并为对“非免疫抑制”如何评价作论述,29,Table1.ClinicalCharacteristicsofthePatients,30,(续)Table1.ClinicalCharacteristicsofthePatients,31,A组中：术前确诊的14人，术前1至2周开始采用抗真菌治疗；其余术后确诊的病人，术后开始抗真菌治疗,A组细分（32）：术前+术后两性霉素B10术后两性霉素B7围手术期三唑类（伏立康唑、伊曲康唑）15,32,Table4术后并发症两组之间无明显差异,33,Table6全部病例的多因素生存分析是否使用抗真菌药不是手术病人的独立危险因素,Figure1A组、B组的生存曲线无明显差异,Table5全部病例的单因素生存分析是否抗真菌治疗、两性霉素B术前是否使用、三唑类是否使用、是否合并结核不影响患者总体生存全肺切除是危险因素,34,结论(整理),目前讨论辅助抗真菌治疗对曲菌球手术效果的影响的文献较少围手术期使用抗真菌药的手术患者的生存并不优于未使用的手术患者结论局限性：回顾性分析、病例数少、对患者使用抗真菌药缺乏标准，主要取决于手术医生、偏倚大，需要大样本的RCT,35,InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery(2014)1.109Adjuvantantifungaltherapyafterpulmonarysurgeryforaspergilloma:isituseful?,JournalofCardiothoracicSurgery20131.018ResultsofsurgeryforchronicpulmonaryAspergillosis,optimalantifungaltherapyandproposedhighriskfactorsforrecurrenceaNationalCentresexperience双侧病变并不认为是手术禁忌,这些都是回顾性研究，证据等级不高,36,分析5个回顾性队列研究文章，并未发现证据支持在免疫功能正常的患者中使用辅助抗真菌治疗,Ann.N.Y.Acad.Sci.2012IF4.313,Multifocalpulmonaryaspergillomas：caseseriesandreview,37,病例数太少，缺乏相关研究,多发曲菌球,总结,1.重视肺曲菌病患者合并的基础疾病，最常见的结