2016-NCCN内膜癌指南长沙

2016.2NCCN子宫内膜癌指南解读,林仲秋,近年指南主要更新,2014增加子宫内膜癌手术分期及评估原则增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。对分期手术淋巴结切除术指征、意义进行讨论。2015：提出新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔2016：提出新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到宫颈,子宫内膜癌手术分期及评估原则1,全子宫+双附件切除术是最基本手术方式。可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。仍推荐取腹水细胞学并单独报告。浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需行大网膜切除活检。,子宫内膜癌手术分期及评估原则2,需切除可疑或增大盆腔或腹主动脉旁淋巴结排除转移。病变局限于子宫者，推荐切除盆腔淋巴结。深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结。前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者。部分患者可能不适合行淋巴结切除术。,子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法1,（特殊类型子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）子宫内膜样腺癌，G1级。MRI（首选）或阴道超声检查确定病灶局限于子宫内膜。影像学检查未发现可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌症。经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。治疗前咨询生殖医学专家。,子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法2,有条件者可考虑遗传咨询或基因检测。可选择甲地孕酮（160-320mg/D）、醋酸甲羟孕酮（400-600mg/D）和左炔诺孕酮宫内缓释系统或加GnRHa。严密随访：每3-6个月分段诊刮或子宫内膜活检癌持续存在6-9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期病变完全缓解6个月，鼓励患者受孕，孕前持续每3-6月进行内膜取样检查。暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。,子宫内膜样腺癌初始治疗,治疗前分三种情况：肿瘤局限于子宫体肿瘤侵犯宫颈肿瘤超出子宫外,1.肿瘤局限于子宫体,不能耐受手术：肿瘤靶向放疗或内分泌治疗能手术/不需保留生育功能：全子宫+双附件切除+手术分期术后辅助治疗保留生育功能：见“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法”,2.怀疑或肉眼宫颈受累,能手术者：直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除。考虑新辅助化疗后手术。,2.怀疑或肉眼宫颈受累,对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。2016.2版新增内容,3.肿瘤扩散到子宫外,超出子宫转移至腹腔（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，尽可能达无可测量病灶。可考虑术前化疗。超出子宫局限在盆腔（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗+阴道近距离放疗化疗手术。超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除化疗放疗激素治疗。,术后补充治疗,I期患者需结合高危因素：年龄60岁淋巴脉管间隙浸润肿瘤直径大于2cm子宫下段或宫颈表面腺体浸润阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周,I期患者术后处理需结合分期、组织分级和高危因素,II期的术后处理需结合手术方式和组织分级但不需考虑高危因素,III期术后处理只需考虑分期,ESMO:化疗+放疗优于单独化疗或单独放疗,IV期患者的术后处理,特殊类型子宫内膜癌,浆液性腺癌透明细胞腺癌癌肉瘤,特殊类型子宫内膜癌治疗,初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查手术分期如卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。,特殊类型子宫内膜癌术后治疗,多数患者需要补充化疗,晚期、复发患者的激素治疗,仅适用于G1或雌激素/孕激素受体阳性的内膜样腺癌孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）等,晚期、复发患者的化疗,推荐多药联合方案：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇，卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤）单药：顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。有使用紫杉醇的禁忌症可使用多烯紫杉醇。化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。,与临床密切相关的几个问题,宫颈浸润：术前评估方法？能否应用宫腔镜？术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？手术范围：筋膜外、次广、广泛？淋巴是否切除？对策？何时切除大网膜？IVB期手术指征和意义？年轻患者能否保留卵巢？标准化疗方案和新辅助化疗？术后能否激素替代？子宫内膜增生的治疗。,如何评估肿瘤侵犯宫颈？,分段诊刮假阳性率高目前评估侵犯宫颈最准确的方法是MRI或宫腔镜,23,子宫内膜癌,肿瘤局限于宫腔,宫腔镜,直视观察宫颈管有无浸润较准确对确定手术方式有帮助,25,宫腔镜检查推荐程序,FIGO2009手术病理分期,腺体,间质,间质,腺体,腺体,间质,间质,腺体,宫腔镜、MRI和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质临床对策：只要怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质，均行广泛全宫切除,宫颈受累手术范围和术后处理,因术前难以判断患者是原发性宫颈腺癌还是内膜癌扩散到宫颈，推荐行广泛子宫切除术。但阴道只需切除1cm。若做了广泛全宫切除术，术后病理结果切缘阴性并没有淋巴结转移，术后可以观察或仅补充阴道近距离放疗。只做筋膜外子宫切除术，术后需补充放疗化疗。FIGO，ESMO等推荐次广或筋膜外加放疗,分期手术中淋巴结切除的指征,任何时候切除淋巴结都是正确的。符合下列条件不切除淋巴结也没有错：没有增大的淋巴结肿瘤侵犯肌层小于1/2，没有侵犯宫颈肿瘤直径小于2cmG1和G2需要同时切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结：深肌层浸润G3浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤其他可仅盆腔切除淋巴结,何时切除大网膜,转移到卵巢的子宫内膜样腺癌各期浆液性癌透明细胞癌、子宫内膜未分化癌、癌肉瘤不需切除大网膜,IVb期手术指征和手术范围,子宫内膜癌是属于相对“善良”的肿瘤，有些很晚期患者经过姑息、支持治疗也可存活多年。NCCN推荐：“考虑姑息性子宫+双附件切除”。手术至少有如下优点：切除子宫“母瘤”和分泌激素的卵巢，可能对控制转移灶有利；消除了因癌症晚期阴道致死性出血的风险；切除子宫大块标本进行病理诊断及分子标记物检测，有利于选择化疗和内分泌治疗方案。,IVb期手术指征和手术范围,姑息性子宫+双附件切除并不适合IIIb和IVa患者，这些患者主要考虑放疗；对IVb期患者扩大手术范围如根治性子宫切除术和淋巴结切除术并无意义。,年轻患者保留卵巢问题,有一个随访了16年的资料表明在IA期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的。逸仙推荐：肿瘤G1级、肿瘤直径小于2cm、侵犯肌层小于1/2，非特殊类型的年龄小于45岁，没有BRCA/Lynch家族史的子宫内膜样腺癌患者，可切除输卵管保留卵巢。,子宫内膜癌标准化疗方案,阿霉素类化疗药联合顺铂一直被认为是子宫内膜样腺癌的标准化疗方案。GOG0209研究结果表明卡铂+紫杉醇（TC方案）疗效不比多柔比星+顺铂差，但是TC方案患者耐受性更好。特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是TC。TC已成为III/IV期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案。,子宫内膜癌新辅助化疗,继2015版指南提出在晚期患者特别是合并腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法，化疗3疗程后再评估能否手术的推荐后，2016版指南进一步提出了肿瘤侵犯宫颈，不适合即时手术者也可考虑采用新辅助化疗。但此推荐的依据何在？效果如何？在指南和最近的文献中均无查到证据等级高的文献支持。大家可酌情参考。,术后激素替代治疗问题,仍有争议。雌激素替代治疗导致肿瘤复发风险低。是否应用需个体化，和患者充分沟通。选择莉芙敏+选择性雌激素受体调节剂（雷诺惜芬：易维特60mg，gd）更合理。吸烟、有乳腺癌病史、中风史等不宜雌激素替代治疗。,癌前病变-子宫内膜增生,2104WHO新分类无不典型性子宫内膜增生子宫内膜不典型增生不再分单纯性增生和复杂性增生,无不典型性子宫内膜增生,20年内发展为内膜癌5%大多数能自行缓解停止HRT后部分也可以缓解不能自行缓解或伴有异常子宫出血者需要孕激素治疗,无不典型性子宫内膜增生-药物治疗,连续口服孕激素至少6个月醋酸甲羟孕酮10-20mg/d炔诺酮10-15mg/dLNG-IUS曼月乐至少6个月，最好5年不推荐周期性口服孕激素不推荐子宫内膜消融术每6个月随访一次，至少连续两次阴性才能停止随访,无不典型性子宫内膜增生-手术治疗,不首选子宫切除，手术指征：发展为不典型增生药物治疗1年仍不缓解孕激素治疗后复发持续子宫出血拒绝随访或药物治疗