动脉粥样硬化

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,第一节动脉粥样硬化,动脉粥样硬化（atherosclerosis)，,特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致血管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，出血血栓形成，纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层逐渐退变和钙化。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。,小动脉硬化(arteriolosclerosis)小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者动脉中层硬化(Monckebergarteriosclerosis)多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，引起管壁中层变质和钙化多不产生明显症状，除非合并粥样硬化，其临床意义不大。,其他动脉硬化类型：,本病病因尚未完全确定，本病是多病因的疾病，于不同环节所致，这些因素称为危险因素或易患因素。,病因和发病情况,主要危险因素年龄性别血脂血压吸烟糖尿病和糖耐量异常其他1、同型半胱氨酸增高2、胰岛素抵抗体内3、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高4、病毒、衣原体感染等,次要危险因素1超标准体重肥胖者2少体力活动，紧张脑力活动者3西方的饮食方式4遗传因素5A型性格者,病因,发病机制,脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说损伤反应学说近年多数学者支持,动脉粥样硬化病变都具有平滑肌细胞增生;大量胶原纤维、弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成;以及细胞内、外脂质积聚的特点。动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。,正常动脉壁,内皮细胞,收缩型血管平滑肌细胞,早期动脉粥样硬化,脂质,脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞功能异常有关,脂质,早期动脉粥样硬化,活化的内皮细胞表达粘附分子吸引炎症细胞,主要为单核细胞,脂质,早期动脉粥样硬化,单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞。,移行的平滑肌细胞由收缩型变为修复型,由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜,血管平滑肌细胞在动脉粥样硬化中的作用,对炎症反应而移入内膜合成纤维帽的基质部分愈合损伤防止斑块破裂,1.2.3.4.,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),稳定的动脉粥样硬化性斑块,富含平滑肌细胞的厚纤维帽,富含平滑肌细胞的厚纤维帽,动脉粥样硬化形成的发病机理,被修饰的脂质聚积内皮活化炎症细胞迁移炎症细胞活化,血管平滑肌细胞募集,基质合成,纤维帽形成,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬细胞浸润,Boyleetal.1997,DaviesandHo1998,炎性细胞对纤维帽的作用,炎性细胞:分泌细胞因子抑制血管平滑肌细胞的增殖和胶原的产生产生降解基质的金属蛋白酶（MMPs）分泌细胞因子诱导血管平滑肌细胞凋亡通过直接的细胞接触杀死平滑肌细胞,斑块血管平滑肌细胞的特性,与正常血管细胞相比,斑块平滑肌细胞:,增生缓慢衰老提前经历凋亡,MMPs,INF-g,IL-1,PDGFetc,动脉粥样硬化过程中平滑肌-炎性细胞的相互作用,TNF-a,纤维帽,动脉粥样硬化后期,内膜平滑肌细胞衰老,活化的巨噬细胞诱导平滑肌细胞死亡并且降解纤维帽中的基质,后期动脉粥样硬化,外膜,lipidcore,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在破裂/浸润的部位,体循环系统的大型弹力型动脉(如主动脉)，中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多，肢体各动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之，脾动脉亦可受累)，肺循环动脉极少受累。最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处。动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维斑块、复合病变3种类型的变化。,病理解剖和病理生理,动脉粥样硬化脂质斑点,型：脂质点,富含平滑肌细胞的厚纤维帽,纤维斑块病变,动脉粥样硬化脂质纤维斑块伴血栓形成,主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞。,分期和分类,本病发展过程可分为4期:一、无症状期或称隐匿期二、缺血期三、坏死期四、纤维化期按受累动脉部位的不同，本病有主动脉及其主要分支、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化等类别。,临床表现,主要是有关器官受累后出现的病象。一、一般表现脑力与体力衰退，触诊浅表动脉和颞动脉、桡动脉、肱动脉等可发现其增粗、变长、纡曲和变硬。二、主动脉粥样硬化三、冠状动脉粥样硬化四、脑动脉粥样硬化五、肾动脉粥样硬化六、肠系膜动脉粥样硬化七、四肢动脉粥样硬化,实验室检查,部分患者有脂质代谢失常，或型高脂蛋白血症。X线检查，选择性或数字减影法动脉造影。多普勒超声检查。肢体电阻抗图、脑电阻抗图、脑电图、X线、CT或磁共振显像。放射性核素心脏检查、超声心动图检查、心电图检查和它们的负荷试验。血管内超声显像和血管镜检查,诊断,本病发展到相当程度，尤其是有器官明显病变时，诊断并不困难，但早期诊断很不容易。年长患者如检查发现血脂异常，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊断本病。,鉴别诊断,梅毒性主动脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤其他冠状动脉病变所引起心绞痛、心肌梗塞心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病相鉴别;其他原因引起的脑血管意外其他原因的高血压与肾动脉粥样硬化所引起的高血压鉴别;动脉血栓形成需与肾结石相鉴别四肢动脉粥样硬化与其他病因的动脉病变所引起者鉴别。,预后,本病预后随病变部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症而不同。脑、心、肾的动脉病变发生了脑血管意外、心肌梗死或肾衰竭者，预后不佳,防治,首先应积极预防动脉粥样硬化的发生。如已发生，应积极治疗，防止病变发展并争取逆转。已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。,一般防治措施,发挥患者的主观能动性配合治疗合理的膳食1膳食总热量勿过高，维持正常的BMI。2超过正常标准体重者，减少进食总热量。340岁者避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物。4确诊冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食。合并高血压或心力衰竭者，同时限制食盐。5饮食清淡，富含维生素C和植物蛋白食物。适当的体力劳动和体育活动合理安排工作和学习提倡不吸烟、不饮烈性酒积极治疗与本病有关的一些疾病,药物治疗,扩张血管药物调节血脂药:1主要降低血甘油三酯，也降低血胆固醇的药氯贝丁酯类:非诺贝特烟酸类:烟酸，阿西莫司;烟酸肌醇酯2主要降低血肥固醇，也降低血甘油三酯的药物羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂类:洛伐他;普伐他汀(pravastatin);辛伐他汀;氟伐他汀;弹性酶(elastase)。3烟酸类。4。胆酸隔置剂(1)胆酸螯合树脂类。(2)普罗布考:,其他:不饱和脂酸类，维生素类，包括维生素C、维生素B6、泛酸的衍生物泛硫乙胺、维生素E等。谷固醇20%混悬液。异去氢胆酸。中药中的泽泻、首乌、山馇、麦芽、茶树根、桑寄生、虎仗、参三七、葛根、黄精、决明子、灵芝、玉竹等，均认为有降血脂的作用,抗血小板药物,阿司匹林噻氯匹定或氯吡格雷血小板糖蛋白b/a受体