临床心电图教学

.,临床心电图教学,.,心电图检查的临床意义1）是诊断心律失常的确定依据,2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具,3)对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，4)对电解质异常、药物作用的分析有帮助，5)其优点是简单易行，无创伤。,.,心电图导联连接,.,ST段,QT间期,PR间期,0.04S,0.1mV,心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上，心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV,时间坐标,一个心电周期,P波、QRS波、T波、PR间期、QT间期、ST段、偶见U波。,.,标准的定标信号,心电图测量,.,1、节律整齐时，即心率60RR或PP间期（秒）,心率的测量,2、心律不齐时采取数个心动周期的平均值来测算.,RR间期,.,正常窦性心律的基本特征：1）P波规律出现，2）P波方向：I、II、aVF、V4V6直立；aVR倒置。3）心率：60100次/分4）P-R间期0.120.20秒,正常心电图,1、窦性心律2、心率60-100次/分3、电轴不偏4、P-QRS-ST-T无异常,.,正常心电图P波,1）P波：代表心房肌除极的电位变化；2）P波的方向:、aVF、V4-V6向上,aVR向下；P波振幅：肢导0.25mV，胸导0.2mV；P波时相:0.12s。,V1,V1导联的P波常常为双相。正相波-右房除极，负相波-左房激动。,.,正常心电图P-R间期,1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间；2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。3）PR间期：0.120.20S。,.,1）QRS波代表心室除极的电活动。2）QRS波的时相0.12s。-Q波：为起始处的负相波-R波：为任何正相波-S波：为任何R波之后的负相波,正常心电图QRS波,V1-V6导联典型的QRS波形态变化,.,QRS波群命名示意图,.,代表心室除极结束到复极开始的时间。ST段的重要性在于它是否抬高或压低！抬高：V1V2导联0.3mV，V3导联0.5mV，其它导联0.1mV；压低：任何导联的ST段压低都0.05mV；,正常心电图ST段,.,正常心电图T波,T波代表心室复极的电位变化；T波的方向：与QRS主波的方向一致；（若V1向上，则V2-V6导联不能向下）T波振幅：一般应同导联R波的1/10，T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；,.,QT间期,.,U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2V4导联最明显。多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。,正常心电图U波,低钾血症患者V1V3明显的U波,U,.,自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位.正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形；V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为顺钟向转位V3或V4导联波形变为V1或V2形，为逆钟向转位,心脏转位,顺钟向转位,逆钟向转位,正常心电图,.,（目测法）正常电轴电轴右偏电轴左偏极度右偏导联I导联,心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法：观察I和导联QRS波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左偏。,心脏电轴,.,1)心电图表现:P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。2)Ptfv10.04mms提示左心房异常。,左心房扩大,V1,Ptfv10.04s,.,右心房扩大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”，。,.,左室肥大,（一）左室高电压的表现1)V5或V6的R波2.5mV或RV5+SV14.0mV（男性）;3.5mV（女性）。2)RI1.5mV，RaVL1.2mV或RI+S2.5mV。（二）心电轴左偏。（三）并存ST-T改变。,1)RV52.5mV或RV5+SV14.0mV2)心电轴左偏。3)并ST段下移,T波倒置。,.,右心室肥厚,（一）右心室肥厚的心电图诊断标准1)V1导联的高R波（R/S1）,Rv10.5mV。2)Sv51.05mV（重症可1.2mV）。3)aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。（二）心电轴右偏。（三）V1V4导联ST段下移和T波倒置双向;V5、V6、I和aVL导联深的S波。,心电图特点:Rv10.5mV、P波0.25mV、电轴右偏V1V3导联T波倒置,心电图诊断:右心室肥厚右心房扩大,.,1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。）2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：出现与正常方向相反的T波。（T波倒置深而对称，强烈地提示心肌缺血，称冠状T。）,心肌缺血,.,不稳定性心绞痛患者：ST波段下移及T波倒置,胸痛患者，伴一过性的ST段抬高，通常见于冠脉痉挛性(变异型或)心绞痛。,.,1）缺血型改变：T波异常。2）损伤型改变：主要为ST段抬高；（急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；（即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/4R波）。,急性心肌梗死,下、侧壁心肌梗死：、aVF及V5、V6导联ST段抬高I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。,.,心肌梗死心电图的演变过程,.,左前降支动脉病变,右冠状动脉或回旋支远端病变,回旋支近端病变,.,陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）,.,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,右胸导联电极的放置,.,心律失常分类,.,1）窦性心律：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率100次/分称为窦性心动过速,窦性心动过速,.,1）窦性心律：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率60次/分称为窦性心动过缓,窦性心动过缓,严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐。,窦性心动不齐,.,窦房阻滞,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的2倍）,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,1）表现无P波的长的停搏，2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。,窦性停搏,.,心电图特征：明显而持久的窦性心动过缓（心率0.12s；大多数代偿间期不完全；P后可无QRS波（房早未下传）；P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.,.,交界性早搏,心电图特点：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分。,.,心房扑动,心电图特点：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。,.,心电图特点:各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350600次/分，心室律（即RR间期）绝对不规则。,心房颤动（房颤),1、P波消失，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），2、心室律绝对不规则。,f波,.,心室扑动与颤动（室扑、室颤）,室颤心电图特点：心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。,室扑心电图特点：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次/分。室扑常不能持久，不是很快恢复，便是转为室颤而死亡，往往是心脏停跳前的短暂征象。,心脏停跳,.,I度房室传导阻滞,心电图特点：P-R间期固定延长0.20s。,房室传导阻滞,.,度型房室传导阻滞,心电图特点：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,房室传导阻滞,.,度型房室传导阻滞,心电图特点：表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。称为莫氏现象。,房室传导阻滞,急性下壁心肌梗死并发II型阻滞,.,度房室传导阻滞,心电图特点：III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。,房室传导阻滞,.,束支与分支传导阻滞,心电图特点：可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。常见右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左后分支传导阻滞、室内阻滞。左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。,.,束支与分支传导阻滞,心电图特点：QRS波前半部接近正常，终末部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等增宽而有切迹，其时限0.04s；aVR导联呈QR型，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M波形；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。,右束支传导阻滞,终末部增宽,呈rsR型的M波形,完全性右束支传导阻滞,.,束支与分支传导阻滞,心电图特点：V5、V6导联R波宽大，顶峰粗纯或有切迹，q波减小或消失，T波倒置。V1、V2导联常呈宽阔的QS波，或rS波。,左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,.,束支与分支传导阻滞,心电图特点：心电轴明显左偏达-30-90，超过-45者诊断价值更大；QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SSII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；QRS时限无明显增宽。,左前分支传导阻滞,左前分支传导阻滞,.,束支与分支传导阻滞,心电图特点：临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90120，以超过110为可靠；QRS波在aVL导联呈rS型，aVF导联呈qR型，III导联R波特别高；QRS时限正常。,左后分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,.,三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）,.,心电图特征：窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。,预激综合征,delta波,.,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和delta波,预激和室上速,.,预激综合征A型（V1导联的R波主波向上）预激综合征B型（V1导联为负相的QRS波）,预激和室上速,.,高钾血症系列改变,其他心电图异常,.,肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图改变）