脑干的解剖生理与定位诊断

.,脑干的解剖生理与定位诊断,北京天坛医院神经内科赵性泉Ph.D&M.D,.,脑干的基本功能,颅神经的基本功能传导功能（感觉、运动）固有的重要功能意识-觉醒的维持反射功能（肌张力、平衡、咳嗽、眼球运动、光反射等）基本的生命中枢,.,脑干的基本结构,1.顶盖部2.背盖部3.基底部,.,基底部,来自脑皮层的下行纤维1.皮质脊髓束2.皮质延髓束3.皮质桥小脑束纤维皮质脑桥纤维桥固有束(腹侧脑桥)桥小脑束,锥体束,.,皮质脊髓束起源:大脑皮层Brodmann4区(初级运动区,MI)Brodmann6区(运动前区,PM)Brodmann3,1,2区(初级躯体感觉区,SI)Brodmann5区(感觉前区.顶叶)放射冠内囊后肢中脑基底部大脑脚桥脑纵向纤维锥体交叉皮质脊髓束侧束和前束终点:脊髓灰质(雷氏分层：RexedIV-IX),基底部下行纤维,.,皮质延髓束-起于大脑皮层，终于脑干下部-终点:1)运动核(下运动神经元)舌下神经,疑核,面神经运动核,三叉神经运动核,外展神经核,滑车神经核动眼神经核2)感觉中继核薄束核和楔束核,三叉神经感觉核,孤束核3)网状结构(皮质网状纤维),基底部下行纤维,.,皮质核束上运动神经元通路-皮层至颅神经运动核的纤维GSE-舌下神经核(XII),外展神经核(VI)滑车神经核(IV)，动眼神经核(III)SVE-疑核(IX,X,XI),面神经核(VII),三叉神经运动核(V)-双侧大量喉部,咽部,软腭和上面部咬肌和眼外肌-单侧下面部(面瘫)斜角肌和斜方肌(无交叉者)-脊髓副神经核-假性球麻痹-双侧上运动神经元损伤,基底部下行纤维,.,皮质桥小脑纤维-皮层至小脑半球的纤维-由2种神经纤维组成1.到达桥脑核的皮层桥脑纤维2.桥小脑纤维作为小脑中脚穿过中线进入小脑,基底部下行纤维,.,顶盖部,中脑上丘:视觉下丘:听觉延髓后部薄束核、楔束核:精细触觉cf.小脑:平衡觉,.,低等脊索动物的顶盖,A.嗅觉B.视觉C.听觉D.平衡觉E.精细触觉1.丘脑上部2.上丘3.下丘4.小脑5.薄束核和楔束核,.,背盖部,颅神经核小脑前核网状结构束上行通路小脑回路下行纤维束混合束,.,脑干的颅神经柱运动柱1.GSE2.SVE3.GVE感觉柱4.VA(GVA&SVA)5.GSA6.SSA,.,颅神经的组成,.,一般躯体传出核(GSE),舌下神经核XII外展神经核VI滑车神经核IV动眼神经核III,.,特殊内脏传出核(SVE),疑核IX,X,XI面神经运动核VII三叉神经运动核V,.,一般内脏传出核(GVE),迷走神经背核X下涎核IX上涎核VIIE-W核III,.,颅神经的运动核1.GSEIII,IV,VI,XII2.SVEV,VII,IX,X,XI3.GVEIII,VII,IX,X,.,一般躯体传入核(GSA),三叉神经感觉核V,VII,IX,X中脑束核感觉主核脊束核头部体部尾部,.,内脏传入核(VA),孤束核VII,IX,X一般内脏传入(GVA)特殊内脏传入(SVA):味觉味觉核,.,特殊躯体传入核(SSA),耳蜗神经核VIIIc蜗神经后核蜗神经前核前庭神经核VIIIv前庭神经内侧核前庭神经外侧核前庭上核前庭下核,.,颅神经的感觉核1.VAGVA-IX,XSVA-VII,IX,X2.GSAV,VII,IX,X3.SSAVIIIc,VIIIv,.,小脑前核,副楔束核橄榄下核前庭核红核舌下神经周围核小脑前网状核,.,小脑前核1.红核2.前庭核3.橄榄下核4.舌下神经周围核5.副楔束核,.,网状结构A.中缝核B.中央核群C.侧核群D.小脑前网状核,ABCD,.,网状结构的中央核群,巨细胞网状核网状脑桥后核网状脑桥前核楔束下核楔束核,.,网状结构的外侧核群,延髓中央核网状结构的腹外侧核小细胞网状核副核（ParabrachialNucleus）脑桥脚核,.,中缝核5羟色胺能神经元,中缝Obscrus核,B2中缝Pallidus核,B1中缝Magnus核,B3脑桥中缝核,B5中缝核或中央上核,B6,B8中缝背核,B7线状核,.,肾上腺素能神经元&多巴胺能神经元,肾上腺素能神经元蓝斑核,A6多巴胺能神经元红核后部,A8背盖腹侧区,A10黑质,致密部,A9,.,皮层上行通路,后索-内侧丘系通路：内侧丘系脊髓丘脑束和脊髓网状束：脊丘系三叉丘脑束-腹侧和背侧：三叉丘系听觉通路:外侧丘系味觉通路:中央顶盖束前庭通路:内侧丘系,.,上行皮层系统一般感觉,脑干中的一般感觉通路躯体的触觉&本体觉后索-内侧丘系躯体的痛觉&温度觉脊丘束cf.脊髓网状束或脊髓丘脑束来自面部的一般感觉三叉丘系,.,白质后部内侧丘系&脊丘系,.,白质后部内侧丘系通路,形式:来自躯体的精细触觉（包括振动觉)和本体觉(位置觉和关节运动觉)感受器:除了游离神经末稍的大部分感受器第1级神经元:后根神经节(脊神经节)后索（PosteriorWhiteColumn）第2级神经元:薄束核和楔束核内侧的弓状纤维丘系交叉内侧丘系第3级神经元:丘脑(VPLc)内囊-放射冠终点:初级躯体感觉区(SI),.,DRG:后根神经节1.后索A.薄束核B.楔束核2.内侧丘系3.放射冠C.丘脑(VPLc)D.大脑皮层(SI),后面的白质柱内侧丘系通路,DRG,D,.,脊髓丘脑束,形式:来自躯体的痛觉&温度觉,轻触觉感受器:游离神经末稍第1级神经元:后根神经节(脊神经节)第2级神经元:后角(板层I,IV,V)前联合脊髓丘脑束(脊丘系)第3级神经元:丘脑(VPLc&CL)内囊-放射冠终点:初级躯体感觉区(SI),.,脊髓网状丘脑束(PaleospinothalamicTract),形式:来自躯体的痛觉、温度觉和轻触觉感受器:游离神经末稍第1级神经元:后根神经节(脊神经节)第2级神经元:后角(板层I,IV,V)前联合脊髓丘脑束(脊丘系)第3级神经元:网状结构第4级神经元:丘脑(CL,Sm,POm)内囊-放射冠终点:广泛的脑皮层,.,DRG:后根神经节A.后角1.脊髓丘脑束B.网状结构2.脊髓网状束C.丘脑(VPLc,CL)3.放射冠D.大脑皮层(SI),脊髓丘脑束(新脊髓丘脑束)脊髓网状束(旧脊髓丘脑束),DRG,D,.,三叉丘系,形式:；来自面部的躯体感觉感受器:面部的大部分感受器第1级神经元:三叉神经节（半月节）第2级神经元:三叉神经感觉核痛觉和温度觉-三叉神经脊束核的下部三叉丘系的背侧和腹侧第3级神经元:丘脑(VPM)内囊-放射冠终点:初级躯体感觉区(SI),.,TrigeminothalamicTract,A.三叉神经节B.三叉神经感觉核C.丘脑(VPM)D.大脑皮层(SI)1.三叉神经脊束2.三叉丘系腹侧3.三叉丘系背侧4.放射冠V.三叉神经,.,皮层上行系统特殊感觉,脑干特殊感觉通路味觉(SVA)-味觉通路听觉(SSA)-听觉通路前庭感觉(平衡,SSA)-前庭通路,.,听觉传导通路,形式:听觉感受器:耳蜗的Coti氏器颅神经:VIIIc第1级神经元:螺旋神经节第2级神经元:蜗神经核,腹侧和背侧听纹内侧、腹侧和背侧斜方体外侧丘系第3级神经元：下丘下丘臂第4级神经元:膝状神经节(MG)听辐射终点:初级听觉区(AI)Brodmann31,32区,.,听觉通路,A.脊神经节B.蜗神经背核和腹核C.下丘D.膝状神经节E.初级听觉区F.橄榄上核G.外侧丘系核1.嗅纹&斜方体2.外侧丘系3.下丘臂4.听辐射5.下丘联合VIIIc.耳蜗神经,.,听觉通路,A.脊神经节B.蜗神经后核C.蜗神经前核D.橄榄上核1.听纹背侧2.听纹中间3.听纹腹侧4.耳蜗传出神经5.斜方体6.外侧丘系,.,前庭通路,形式:平衡觉感受器:斑&壶腹嵴颅神经:VIIIv第1级神经元:前庭神经节第2级神经元:前庭神经核前庭丘脑纤维(内侧丘系)第3级神经元:丘脑(VPLo,VPI?)内囊-放射冠-初级躯体感觉区(Brodmann3a,2v区),.,前庭通路1.前庭小脑束2.前庭脊髓束3.前庭丘脑束4.内侧纵束(MLF)-上行部分-下行部分-中间脊束,.,味觉通路,形式:味觉感受器:味蕾颅神经:VII,IX,X第1级神经元:膝状神经节(VII)下神经节(IX,X)第2级神经元:孤束核(味觉核)孤束丘脑纤维(中央盖束)第3级神经元:丘脑(VPMpc)内囊-放射冠终点:味觉区Brodmann43区&岛叶周围皮层,.,味觉通路,A.孤束核(味觉核)B.丘脑(VPMpc)C.Brodmann43区D.岛叶周围皮层E.parabrachial核1.孤束丘脑纤维(中央盖束)2.放射冠VII.面神经IX.舌咽神经X.迷走神经,.,小脑回路,小脑上核、中央核和下核前庭小脑前庭核脊髓小脑红核和脊髓桥小脑大脑皮层和桥脑核橄榄下核,.,小脑的传入纤维小脑下脚1.脊髓小脑后束2.楔小脑纤维3.前庭小脑束小脑中脚-皮层桥小脑通路小脑上脚-脊髓小脑前束,.,小脑的传出纤维小脑上脚1.齿状核-小脑纤维2.interpositorubral纤维3.Russell上行部分和钩状束小脑下脚1.直接室顶前庭束2.Russell下行部分和钩状束,.,橄榄下核的联系1.橄榄小脑束2.皮层橄榄束3.红核橄榄束4.前庭橄榄束5.脊髓橄榄束,.,下行束,红核脊髓束顶盖脊髓束前庭脊髓束网状脊髓束脑桥和延髓下行自主神经通路,.,脑干下行束,来自脑干的下行束背外侧（运动）通路红核脊髓束腹内侧(运动)通路顶盖脊髓束前庭脊髓束MLF(内侧纵束)-间质脊髓束感觉调节途径中缝脊髓通路&蓝斑脊髓通路下行自主神经通路,.,混合的神经束,内侧纵束(MLF)背侧纵束(DLF)中央盖束,.,内侧纵束的组成(MLF),下行成分前庭脊髓束from前庭中间核和前庭下核间质脊髓束来自Cajal的间质核上行成分前庭内侧核的传出纤维对侧III,IV,间质核双侧VI核来自前庭上核的传出纤维同侧的III,IV,间质核,.,上行成分孤束到下丘脑的纤维(内脏传入纤维)上行的五羟色胺能纤维下行成分起源于下丘脑的下行纤维到达导水管周围灰质和被盖核,后纵束的组成(DLF,Schtz束),.,中央被盖束（CentralTegmentalTract）的组成,上行成分网状丘脑纤维孤束丘脑纤维(味觉二级纤维)下行成分红核橄榄束,.,脊髓到延髓的过渡(锥体交叉水平),顶板薄束核和楔束核被盖部颅神经和脊神经核脊髓上核三叉神经脊髓核尾部网状结构延髓中央核(网状腹核)未分类核束三叉神经脊束基底部锥体，锥体交叉,.,颅神经和脊神经核1.脊髓上核2.脊髓副核颅神经和脊神经XI.副核C1.颈1神经的运动根,脊髓到延髓的过渡(锥体交叉水平),.,延髓下部(丘系交叉水平),顶盖部-薄束核和楔束核被盖部颅神经和脊神经核舌下神经核,疑核孤束核,迷走神经背核网状结构网状侧核小脑前核下橄榄核束腹侧三叉丘系内弓形纤维,丘系交叉基底部锥体，锥体交叉,.,延髓下部(丘系交叉水平),顶盖部A.薄束核B.楔束核颅神经核1.舌下神经核2.疑核3.迷走神经背核4.孤束核5.三叉神经脊束核,.,延髓下部(丘系交叉水平),小脑前核1.橄榄下核复合体1a.橄榄下核1b.橄榄中央副核1c.橄榄背侧副核2.黑质(Intercalatus)核3.Conterminalis核4.弓形核,.,延髓下部(丘系交叉水平),网状结构1.网状侧核2.延髓中央核2d.背侧亚核2v.腹侧亚核,.,延髓下部综合征A.舌下神经交叉性瘫痪B.Avelis综合征C.Jackson综合征D.Tapia综合征1.锥体束2.舌下神经3.脊丘束4.疑核,.,舌下神经瘫痪下运动神经元综合征,舌偏向患侧舌肌萎缩,.,延髓OpenMedulla(橄榄中部水平),被盖部颅神经核前庭内侧核三叉神经脊束核中间部分小脑前核楔状副核Roller核,舌下神经束间核网状结构网状侧核,三叉神经下部未分类核束:小脑下脚,DLF基底部锥体,.,颅神经核1.舌下神经核2.疑核3.迷走神经背核4.孤束核5.脊束核中间部6.前庭内侧核,延髓OpenMedulla(橄榄中部水平),.,延髓OpenMedulla(橄榄中部水平),小脑前核1.楔束副核2.橄榄下核复合体2a.橄榄下核2b.橄榄中央副核2c.橄榄背侧副核3.黑质核(Intercalatus)4.Roller核5.舌下神经束间核6.Conterminalis核,.,延髓OpenMedulla(橄榄中部水平),XII.舌下神经1.舌下神经核X.迷走神经2.疑核3.迷走神经背侧运动核4.孤束核5.三叉神经脊束核,.,B.Dejerines综合征1.锥体束2.舌下神经3.内侧丘系A.Wallenberg综合征4.脊丘束5.三叉神经脊束6.疑核7.下行的自主神经通路,OpenMedulla临床综合征,.,Wallenberg综合征脊丘束-对侧躯干痛觉和温度觉缺失三叉神经脊束-同侧面部痛觉和温度觉缺失疑核-构音障碍，吞咽困难，声音嘶哑下行的自主神经通路-Horners综合征,.,延髓上部水平,被盖部颅神经核前庭下核蜗神经背核小脑前核网状结构巨细胞(Gigantocellular)网状核副巨细胞(Paragigantocellular)网状核小细胞(Parvocellular)网状核中缝(Raphe)核未分类核束:第4脑室的髓纹基底部锥体,.,颅神经核1.疑核2.孤束核3.脊束核终末部4.前庭内侧核5.前庭下核6.蜗神经背核,OpenMedulla(延髓上部水平),.,OpenMedulla(延髓上部水平),小脑前核1.橄榄核复合体下部2a.橄榄下核主核2b.橄榄内侧副核2c.橄榄背侧副核2.舌下神经前核3.脑桥延髓体4.弓形核5.前庭内侧核6.前庭下核,.,OpenMedulla(延髓上部水平),网状结构1.旁正中网状核2.巨细胞网状核3.副巨细胞网状核4.小细胞网状核5.中缝Obscrus核(B2)6.中缝Pallidus核(B1)7.中缝Magnus核(B3)未分类核A.Retrofacialis核B.前庭上核C.中间帆核,.,IX.舌咽神经1.疑核2.下涎核3.孤束核4.三叉神经脊束核,OpenMedulla(延髓上部水平),.,脑桥延髓连接处,被盖部颅神经核面神经运动核蜗神经腹侧核小脑前核网状结构未分类核卵圆核束基底部锥体颅神经VIII，VII,.,颅神经1.面神经运动核2.疑核3.脊束核末端4.前庭内侧核5.前庭下核6.蜗神经腹侧核,脑桥延髓连接处,.,脑桥延髓连接处,小脑前核1.橄榄下主核2.舌下神经前核3.桥延体4.弓形核5.前庭内侧核6.前庭下核,.,脑桥延髓连接处,网状结构1.旁正中网状核2.巨细胞网状核3.副巨细胞网状核4.小细胞网状核7.中缝大核(B3)未分类核A.中间帆核B.卵圆核,.,脑桥下部(外展神经核水平),被盖部颅神经核外展神经核,三叉神经感觉主核听觉通路的核团橄榄核复合体上部网状结构脑桥尾部网状核&蓝斑核束斜方体,外侧丘系,中央被盖束基底部:脑桥基底部：脑桥核,脑桥横向纤维,脑桥纵向纤维(锥体束),.,颅神经核1.外展神经核2.三叉神经感觉主核3.前庭外侧核4.前庭上核听觉相关核团A.橄榄核上部B.斜方体核,脑桥下部(外展神经核水平),.,网状结构1.巨细胞网状核2.脑桥尾部网状核3.小细胞网状核4.蓝斑核,脑桥下部(外展神经核水平),.,VII.面神经1.面神经运动核2.上涎核3.孤束核4.三叉神经脊束和VI.外展神经5.外展神经核,.,A.面瘫B.A+流涎减少C.A+B+听觉过敏D.A+B+C+泪腺分泌减少E.中枢性面瘫,1.面神经运动核2.上涎核3.孤束核4.三叉神经脊束核,.,面瘫(Bells麻痹)下运动神经元综合征,三W征皱额，眨眼，吹口哨Wrinkle,Wink,Whistle,.,右侧面瘫,面瘫(Bells麻痹),.,中枢性面瘫上运动神经元综合征,支配前额部肌肉的面神经核接受双侧的皮质脑干束支配,.,外展神经麻痹下运动神经元综合征,侧视麻痹,.,脑桥上部(三叉神经运动核水平),被盖部颅神经核三叉神经运动核,三叉神经中脑束核听觉通路相关核外侧丘系核网状结构网状被盖核未分类核脑桥中央灰质:Ch6束三叉神经纤维基底部:脑桥基底部,.,脑桥上部(三叉神经运动核水平),颅神经核1.三叉神经运动核2.三叉神经感觉主核3.三叉神经中脑束核4.前庭上核听觉相关核A.外侧丘系核,脑桥上部(三叉神经运动核水平),.,脑桥上部(三叉神经运动核水平),网状结构1.脑桥尾部网状核2.蓝斑核3.被盖Bekhterew网状核(NucleusPapilloformisofOlszewskiandBaxter),脑桥上部(三叉神经运动核水平),.,A.Millard-Gubler综合征B.Raymond综合征C.Foville综合征D.Raymond-Cestan综合征E.Marie-Poix综合征1.锥体束2.MLF3.内侧丘系4.脊丘系5.三叉神经运动核6.三叉神经感觉主核7.三叉神经脊束8.中脑脚,脑桥的临床综合征,.,三叉神经痛(ticdouloureux),-发作性严重的疼痛在三叉神经分布区,尤其第二三支常见-触发点-疼痛剧烈使患者面部痉挛(抽搐)抗癫痫药有效(苯妥英钠，卡马西平)-外科治疗,.,中脑下部(下丘水平),顶盖部顶盖:下丘被盖部颅神经核滑车神经核网状结构楔形体,大脑脚脑桥,旁正中和正中网状核未分类核导水管周围灰质束小脑上脚交叉基底部大脑脚,桥脑基底部,.,顶盖部A.下丘颅神经核1.三叉神经中脑核2.滑车神经核,中脑下部(下丘水平),.,网状结构1.楔形核2.大脑脚脑桥核3.蓝斑核NucleusLocusceruleus4.旁臂核5.背侧中缝核6.中缝核未分类核A.导水管周围灰质B.Gudden被盖核C.脚间核D.四叠体核,C,6,5,中脑下部(下丘水平),.,中脑上部(上丘水平),顶盖部顶盖:上丘被盖部颅神经核动眼神经核和E-W核网状结构副楔形体核小脑前核红核未分类核黑质,副黑质,丘旁核被盖腹侧区(VTA)束下丘臂基底部大脑脚,.,顶盖部A.上丘小脑前核B.红核颅神经核1.三叉神经中脑核2.动眼神经核3.E-W核,中脑上部(上丘水平),.,网状结构A.楔形体核B.副楔形体核未分类核1.导水管周围灰质2.丘旁核3.黑质3a.致密部3b.网状部4.黑质旁核5.被盖腹侧区,中脑上部(上丘水平),.,A.Weber综合征B.Foix综合征C.Benedikts综合征D.Claude综合征E.Parinauds综合征1.锥体束2.小脑上脚3.红核4.内侧丘系5.上丘6.中脑导水管7.MLF8.动眼神经核,中脑上部临床综合征,.,锥体束-对侧肢体上运动神经元瘫-同侧面部上运动神经元瘫动眼神经-同侧动眼神经麻痹-外斜视-瞳孔散大-调节反射消失-对光反射正常,Weber综合征,.,脑干损害定位的诊断,.,脑干损害定位的诊断,脑干病变的定位原则1、确定脑干水平的损害颅神经+脑干功能障碍后组颅神经延髓中组颅神经桥延或脑桥3、4对颅神经中脑,.,脑干损害定位的诊断,2、脑干内外病变的区别原则脑干内病变时，脑干受损的症状出现早而明显。,.,脑干损害定位的诊断,支持脑干内病损的证据包括出现脑干固有功能的损害（如意识改变、特殊反射功能的改变）、核性颅神经损害如分离性动眼神经病损）；特殊综合征（Charcot综合征、核间性眼肌麻