人工关节置换术后出血的影响因素及预防

人工关节置换术后出血的影响因素及预防,重庆三峡中心医院骨二科唐进,一、术中相关因素对出血量的影响,1、止血带使用时间和效果,针对膝关节置换Thorey等的临床随机对照研究表明，TKA后缝合、加压包扎后放松止血带与放松止血带后止血、缝合相比，在术中出血量和并发症上并无差异，故推荐缝合、加压包扎后放松止血带，可减少麻醉时间和病人对止血带的耐受，从而减少术后出血量和相关并发症的发生。,2、术中膝关节动脉网处理,膝关节周围血管网十分丰富，解剖结构复杂。膝关节周围的小血管因术中止血带作用而收缩，易误认为已结扎，术后放松止血带可引起继发出血。尤其是半月板周围的小动脉，围绕半月板彼此吻合形成半月板动脉环，使两侧半月板及半月板各部分的血流相灌通，这给术中发现和结扎血管造成很大的困难，成为TKA后出血的重要因素。因此要求术者对膝关节解剖相当熟悉，且术中应仔细处理各种出血的小动脉。,3、术中麻醉方式选择,Davies等研究发现进行硬膜外麻醉与全身麻醉在出血量方面并无显著性差异。临床经验告诉我们，连续硬膜外麻醉配合控制性降压可达到良好的麻醉效果和降压效果，且未发现以上两种麻醉方法在减少关节出血方面有显著性差异。,4、人工假体类型的选择,人工假体类型的选择也会对出血量产生影响。在临床研究中发现，术中骨水泥型假体病人的出血要少于非骨水泥型假体病人。认为骨水泥可能对髓腔出血具有止血作用。,5、骨蜡的应用,人工髋关节及膝关节置换在假体安装完成后，存在截骨面松质骨及皮质骨骨面的渗血，且不易止血。骨蜡对骨面出血具有较好的止血作用。（在膝关节置换中更为重要）,6、纤溶抑制剂应用,Alvarez等的双盲前瞻性研究发现，氨甲环酸可明显减少TKA中的失血，减少输血量和由此导致的并发症。TKA术中及术后短期使用纤维抑制剂氨甲环酸，能明显降低患者术后失血量。并且不增加静脉血栓形成的风险。,方法一、推荐术前给予氨甲环酸胶囊10mgkg口服，术后给予1mgkg静脉滴注，可有效减少出血。方法二（推荐）、关闭切口后关节腔注射氨甲环酸500mg,关节腔给药可避免全身用药的不良反应，局部有效浓度高，表明在常规应用低分子肝素的情况下，关节腔注射氨甲环酸500mg并不会增加深静脉血栓形成的风险。,二、术后相关因素对出血量的影响,1、术后功能锻炼,既往认为，TKA后过早功能锻炼可增加伤口出血，应在伤口渗血停止或减少时再开始功能锻炼。这使得病人错过了最佳的功能锻炼时机，降低了功能锻炼效果。试验发现，早期功能锻炼不仅不会增加病人伤口渗血，反而有利于血肿吸收，使伤口早期愈合，关节功能早期恢复。,2、伤口引流,Jones等通过大样本分析认为，术后引流并不能减少出血量。相反可增加伤口感染的机会。此外，引流管拔除时间也可影响出血量。我们的临床体会是，除非有较大的血管出血，为减少术后感染，一般伤口不放置引流管，予以加压包扎即可；即使放置引流管，也应在24h内拔除，以免发生相关并发症。,3、伤口包扎,术后加压包扎有利于控制伤口出血，减少术后出血量；推荐TKA后伤口进行加压包扎。棉垫加弹力绷带包扎可减少术后引流量。,4、冰敷,TKA术后膝关节周围进行持续冰敷，降低膝关节周围温度，应用比人体温度低的物理因子刺激机体，可经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出。,5、肢体放置位置,研究发现下肢抬高和膝关节屈曲可减少25的失血量。此方法简单、安全、行之有效。但一些临床研究发现，术后患肢膝关节屈曲位与伸直位放置在术后出血量和并发症方面并无差异，认为肢体放置位置对出血量影响不大。,6、夹闭管,TKA术后大部分出血景主要发生在术后的几个小时内(37在2h内、55在4h内)。近来很多学者认为，TKA术后早期夹闭引流管能封闭膝关节腔压迫止血，减少术后出血。Shen等发现TKA术后夹闭引流管4h比引流管持续畅通的患者术后出血量明显减少，并发症发生率未见明显差别。,Prasad等对TKA后两种夹闭