继发性甲旁亢PPT新.ppt

CKD-MBD的诊治进展,北仑区人民医院肾内科夏敏,主要内容,一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展,GFR80ml/min出现PTH增高.GFR80ml/min1,25vitD降低,CKD患者矿物骨代谢异常流行病学,153个中心1814例横断面研究,LevinA,etalKidneyInt2007;71:31-38,异常矿物质代谢影响透析患者预后,DOPPS研究，共纳入17236例血透患者。结果显示：高血钙和高血磷的发生率分别高达50%和52%，随着血钙和血磷浓度上升，患者死亡风险越来越高。,EricW.Young,etal.KidneyInternational,2005,67(3):11791187,高血磷和高血钙增加心血管疾病发生的风险,n=14829,USRDS：钙磷紊乱增加致死性和非致死性心血管事件发生,SlininYetal.JAmSocNephrol.2005Jun;16(6):1788-93.,主要内容,一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展,发病机制,1、低钙血症,甲状旁腺代偿性增生高分泌状态,钙离子（钙敏感受体的内源性受体）,甲状旁腺细胞上的CaSR,启动细胞内信号传导,抑制PTH分泌负调节PTH基因转录,高磷血症,肾1a-羟化酶,肾组织本身破坏,1、25（OH）2D3生成障碍,抑制肠钙吸收血钙降低,PTH升高,抑制,2.,1,25(OH)2D3,直接作用,间接作用,对PTH基因转录的抑制减弱甲状旁腺细胞VDR水平促进甲状旁腺细胞增生增加PTH分泌的钙调定点,降低肠道钙的吸收骨骼对PTH的释钙作用拮抗,PTH,低钙血症,继发性甲旁亢,3.,尿P排泄下降,活性维生素D水平下降,CKD晚期,磷重吸收减少血磷下降,PTH升高,IsakovaI,Gunerrez.OM,WolfM.Ablueprintforrandomrize,trials,targetingphosphorusmetabolism.inchronic.kidneydisease.kidney,最新研究：,FGF23,CKD早期,其他发病机制,骨骼对PTH抵抗钙调节PTH分泌异常甲状旁腺自主性增生降钙素作用代谢性酸中毒细胞因子和生长因子,主要内容,一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展,诊断标准,CKD病史;GFR60ml/min低钙、高磷血症，血清iPTH和AKP增高骨骼X线改变(骨膜下侵蚀，纤维性骨炎)超声波检查示甲状旁腺增大，最低检测限为0.40.40.2cm(0.008cm3),K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesonBoneMetabolismandDiseaseinChronicKidneyDisease（2003）,KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,Prevention,andTreatmentofChronicKidneyDiseaseMineralandBoneDisorder(CKDMBD)-2009,主要内容,一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展,临床表现（一）,1、骨骼骨皮质的减少、长度缩短,临床表现（二）,2、加重钙、磷代谢异常：转移性钙化：软组织、血管、脏器异位钙化、皮肤坏死,临床表现（三）,3、其他表现：严重皮肤搔痒严重贫血神经系统损害心血管损害,我科患者实例,42岁，中年男性，因“头痛5年，血透4年，右足皮肤破溃8月”入院。发病前无痛风病史，近2年才出现各关节肿痛。入院诊断：慢性肾小球肾炎，CKD-5期，肾性贫血，肾性高血压，维持性血透,临床表现,X线,病理,关节周围软组织钙盐沉积,主要内容,一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床危害五、治疗进展,治疗措施,内科治疗控制血磷保持正常血钙补充活性VitD介入治疗手术治疗,随CKD进展，血磷水平逐渐升高,26,CraverL,etal.NephrolDialTransplan.2007;22(4):1171-1176.,*P0.05CKD3vsCKD4;*P0.05CKD4vsCKD5,未校正,病例混合校正,多变量校正,9,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,65years(n=336),透析方法改进促进P的清除,HFHDF对P的清除优于HD用加大面积，较大流量，加大超滤系数的透析器，对磷的清除优于HD无醋酸盐生物滤过，对磷的清除优于HD。因醋酸盐可引起磷向细胞内转移，使磷沉积于组织内，不利于磷的透析清除;而用无醋酸盐的透析液做滤过，避免这一弊端，有利于磷的清除。,临床研究,治疗措施,内科治疗控制血磷保持正常血钙补充活性VitD超声介入治疗手术治疗,保持正常血钙,治疗指征：1、血钙2.55mmol/L，应调整治疗措施。,治疗措施,内科治疗控制血磷保持正常血钙补充活性VitD超声介入治疗手术治疗,活性维生素D（罗盖全）化学结构带来的优势,罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3（罗盖全）,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3,25羟化酶,1羟化酶,1,(OH)D3,普通VitD3,25-(OH)D3,使用方法：常规疗法（持续小剂量法)：罗钙全（Rocatrol)0.25ugqd大剂量脉冲疗法（间歇性大剂量疗法）：口服：每次1-4ug每周23次静脉：HD后静脉注射24ug每周23次,罗盖全具体应用,原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P在合适的目标范围，并避免不良反应。,大剂量间歇疗法的疗效评价,第1月,第2月,第3月,目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效,杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志1998，7（3），230-234,罗盖全冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小,Fukagawaetal.Nephron1994;Vol68:221-228,罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法,（二）维生素D类似物治疗：特点：能有效地抑制血清PTH水平，而且抗细胞增生的能力更强，很少引起高钙、高磷血症或无动力性骨病。22-氧-1，25二羟维生素D3(OCT)19-去甲-1，25-二羟维生素D2（Paricalcitol）,血透患者应用维生素D类似物(Paricalcitol)与Calcitriol治疗的存活率比较,帕立骨化醇/钙三醇治疗SPHT,多中心RCT:263病人基线水平CaP300pg/ml32周主要终点:PTH未降低达50%次要终点:高钙血症钙磷乘积升高结果:帕立骨化醇更快达目标值高钙磷乘积减少,SpragueSMKidneyInt2003Apr;63(4):1483-90,临床试验,（三）钙受体激动剂：机制：通过与CaSR的跨膜区结合改变CaSR受体活性，增加CaSR对细胞外液Ca的敏感性，抑制PTH的释放，并刺激降钙素分泌，降低血钙水平。特别适用于有高钙血症不能使用维生素D治疗时。cinacalcet第二代钙受体激动剂KidneyInt，1999；56（73）：S52-58,拟钙剂+小剂量维D治疗SHPT,多中心开放研究:444病人(biPTH160-430pg/mliPTH:300-800pg/ml)西拉卡塞30-180mg/d帕立骨化醇:2ug/d,拟钙剂对病人预后的影响,设计相似的个RCT:1148病人cinacalcet697对照487两组病人均接受标准降磷治疗和SHPT治疗,JOHNCUNNINGHAMKidneyInternational,Vol.68(2005),pp.17931800,治疗措施,内科治疗控制血磷保持正常血钙补充活性VitD介入治疗手术治疗,甲状旁腺注射酒精、甲状旁腺射频消融和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎顽固的高钙血症、转移性钙化钙化防御严重瘙痒，有甲旁亢证据,甲状旁腺的介入+手术治疗,甲状旁腺切除手术的要点,切除甲状旁腺组织弥漫增生部分切片种植于前臂肌肉床,手术成败的关键：识别与定位甲状旁腺常用的定位方法：超声CT扫描ECT检查选择性甲状腺血管造影,甲状旁腺切除手术的术后处理,骨饥饿综合症的预防和处理目标血钙维持在1.72.4mmol/L。术后早期每日检测血钙46次，口服碳酸钙加24小时静脉持续补充葡萄糖酸钙。罗钙全术前1周及术后2周均用1.0ug-3.0ug/d，以后逐渐减为0