甲亢合并粒缺.ppt

,病例汇报,菏泽市立医院,基本情况,患者，女性，61岁；主诉：心慌、多汗、多食、易激伴体重下降3年,发热2天。既往有冠心病病史；个人史无特殊；月经婚育史：45岁断经，有2子；家族史：父亲已亡，死因不详，母亲健在；,现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多食、多汗、易激伴体重下降，且易出汗，皮肤潮湿，情绪变化较大，易激惹，未诊治。2月前因活动后心慌、胸闷入住心内科，查甲功，诊断为甲状腺功能亢进症，给予甲硫咪唑10mgtid后症状好转出院，于2017-10-15心内科门诊复查，血常规、肝功正常，甲功：FT35.65pg/ml、FT41.91ng/dl、TSH0.01IU/ml,调整甲硫咪唑片15mgtid。于2天前受凉后出现发热，体温最高达39.5，在外予以降温药物皮下注射，效果不佳，伴咽疼、咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，无明显乏力、无寒战。患者自发病来，精神可，饮食睡眠可，体重无明显增减现为系统治疗入院。,查体：T38.1，P：95次/分，R：20次/分，BP：114/45mmHg，神志清，精神可，皮肤潮湿，眼球无突出，球结膜无水肿，瞬目正常，眼裂正常，向上看时有额纹，辐辏正常，咽后壁充血，甲状腺1度肿大，随吞咽运动上、下移动，两侧对称，质中，未触及结节，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音清晰，律齐，腹软，未及压痛、反跳痛，四肢肌力正常，肌张力不高，双侧肱二头肌、肱三头肌、双侧膝反射、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。,辅助检查（门诊）,2017-10-15甲功：FT35.65pg/ml,FT41.91ng/dl,TSH0.01IU/Ml.心电图：窦性心律，大致正常。2017-11-11血常规：WBC0.64109/L,NEUT0.01109/L,尿常规：上皮细胞265/ul,隐血1+，酮体1+，尿蛋白1+，尿胆原1+。2017-09-12心脏彩超：左室充盈异常，肺动脉瓣少量返流；二尖瓣、三尖瓣少量返流肺动脉高压（轻度），主动脉瓣少量返流；,初步诊断,粒细胞缺乏症发热原因待查上呼吸道感染？甲状腺机能亢进症心功能不全心功能级,体温,血常规,炎症指标,病原学检查,2017-11-16血培养（单侧双瓶）：培养5天无细菌生长；2017-11-18呼吸道病原体谱检测(11项)无异常；痰检真菌：酵母样菌（真菌）；结核分枝杆菌抗体（-）；抗酸杆菌未找到；感染4项未见异常。,甲功,2017-11-12甲功：FT31.65pg/ml，FT41.66ng/dl，TSH0.01IU/ml，Anti-Tg：1.15IU/ml（0-9.0）Anti-TSHR：0.3（0-1.75）Anti-TPO：148.11（0-9）,生化,电解质,心电图,肺部16层CT+上腹部16层CT,CT结果,肺部1、符合双肺炎症CT表现，建议治疗后复查。2、左肺钙化灶。3、双侧胸膜腔积液。腹部1、符合胆囊炎CT表现。2、请结合临床，必要时行上腹部强化CT检查。,治疗,升白：重组人粒细胞（瑞白）150ugiHbid抗感染：亚胺培南西司他丁（泰能）1gq6h，万古霉素1000mgbid；氟康唑氯化钠100mlivdripqd其他对症支持治疗。控制体温：激素物理降温,目前考虑：,发热原因：肺炎真菌感染？粒细胞缺乏症甲状腺功能亢进症心功能不全心功能级（NYHA分级）,目前存在问题,1、目前已连续使用升白药物1周，粒细胞上升不理想，还有其他升白治疗方案吗？2、患者肺部感染诊断明确，抗生素、抗真菌药物已用，但患者发烧症状无改善，怎样进一步解决？3、发烧时应用激素降温，激素同时又有抗免疫的作用，如何解决此矛盾？,解答,1、此类甲亢可能属于淡漠型甲亢，发现时间长，但无明显临床表现；2、如果继续使用升白药物治疗不理想，可以加用咖啡酸片，必要时做骨穿明确是否存在骨髓抑制；3、患者发热仍考虑为细菌感染引起，目前抗感染及抗真菌治疗覆盖全面，可以使用激素降温，不推荐使用非甾体类药物，曾有使用消炎痛栓引起粒细胞骤降的病例；4、患者目前消耗较大，加强营养对症支持治疗，补