心肌三联PPT课件

.,急性胸痛患者全方位检测方案心脏标志物+D-二聚体市场部,.,心血管疾病是危害人类健康和生命的头号杀手,心血管疾病概况,世界卫生组织(WHO)的报告显示：2012年,死于心血管疾病的人数达1750万,心血管疾病死亡的人数占全球死亡的31%,.,上升迅速！,我国每年死于心血管病（包括心脏病和脑血管病）约350万人，占总死亡原因的41%，居各种疾病之首,心血管疾病概况,.,每年心肌梗死患者不断增加，死亡率也不断上升,心肌梗死概况,国家心血管病中心发布中国心血管病报告2014显示：全国有心肌梗死患者250万；心血管病死亡占城乡居民总死亡的首位2013年中国急性心肌梗死(AMI)死亡率农村地区为66.62/10万，城市地区为51.45/10万。中国心血管病报告2015显示，2014年中国AMI死亡率农村地区为68.60/10万，城市地区为55.32/10万。,.,问题！,影像诊断：超声心动图核素心血管造影电子计算机断层扫描（CT）磁共振成像（MRI）等,影像诊断流程耗时长，在疾病发生时，难以在第一时间为临床诊断提供帮助,影像诊断的不足之处,.,自上世纪60年代起，心脏标志物不断发展，帮助临床医生进行相关决策,心脏标志物发展史,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,ASTinAMI,CKinAMI,ElectrophoresisforCKandLD,INHforCK-MB,Myoglobinassay,RIAforANP,CK-MBmassassay,cTnTassay,RIAforBNPandproANP,cTnIassay,RIAforproBNP,IRMAforANPandBNP,POCTformyoglobin,CK-MB,cTnI,andBNP,ELICAforproBNP,.,多种心脏标志物助力心脏相关疾病诊断,心脏标志物的定义及分类,定义：具有心肌特异性，当心肌组织受到损伤时，可大量释放至循环血液中，通过检测其血中浓度变化，可诊断心肌是否损伤以及损伤程度的物质。,反应心脏组织损伤的标志物,了解心脏功能及预测心脏危险的标志物,心血管炎症疾病的标志物,.,NACB美国临床生化科学院,中华医学会检验分会,时间就是生命，早诊断，早干预，可提高患者的治疗质量及生存率,心脏标志物POCT的重要意义,.,多种心脏标志物的POCT联合检测方案，帮助临床医生更好地作出诊断,心肌损伤标志物联合检测,.,心肌损伤标志物,心脏功能标志物,栓塞标志物,1,2,3,C,目录,急性胸痛患者全方位检测方案,肌钙蛋白cTn,肌酸激酶同工酶CK-MB,肌红蛋白Myo,心脏型脂肪酸结合蛋白H-FABP,.,心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）,H-FABP在心肌损伤后6-8小时左右达到浓度峰值，然后在24-30小时左右恢复至正常水平。如此迅速恢复至正常水平得益于高肾清除率，这意味着H-FABP不仅能够用作AMI早期标志物，还是理想的心肌梗死复发诊断标志物。,H-FABP是一种小分子蛋白质（相对分子量为15000），存在于机体心脏组织细胞的胞浆中，主要担负着结合脂肪酸并调节其细胞内代谢的功能。,H-FABP结构图,.,心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）的临床应用优点,诊断早期AMI，H-FABP灵敏度高于常规cTnI,诊断早期AMI，H-FABP特异性高于Myo,.,心肌损伤标志物,心脏功能标志物,栓塞标志物,1,2,3,C,目录,急性胸痛患者全方位检测方案,肌钙蛋白cTn,肌酸激酶同工酶CK-MB,肌红蛋白Myo,心脏型脂肪酸结合蛋白H-FABP,.,肌红蛋白（Myo）在早期AMI的疾病诊断中有重要的诊断价值,肌红蛋白（Myo）定义、分布及生理功能,主要生理功能肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损即从心肌细胞直接进入血液循环。,肌红蛋白（Myoglobin,Mb）是一种氧结合血红素蛋白分布:主要于心肌和骨骼肌组织,约占肌肉总量的0.1%一0.2%在平滑肌细胞、人内皮细胞癌以及脑、肾、肝脏等中有不同程度表达,.,肌红蛋白的敏感性高，特异性较差，临床上，常用作心肌梗死的阴性排除指标,Myo的临床应用,分子量小、快速进入血液、2h后可见明显升高，46小时即达高峰,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,特异性差,敏感性高心肌损伤早期标志物,Myo阴性作为排除诊断的证据之一,.,心肌损伤标志物,心脏功能标志物,栓塞标志物,1,2,3,C,目录,急性胸痛患者全方位检测方案,肌钙蛋白cTn,肌酸激酶同工酶CK-MB,肌红蛋白Myo,心脏型脂肪酸结合蛋白H-FABP,.,概况,临床应用,判读指标,01,02,03,肌钙蛋白目录,.,心肌肌钙蛋白,高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性,检测心肌损伤的首选生物标志物,ACS诊断和风险分层的基础,TnI在胞质中有多种存在的形式，且游离形式的量仅是一小部分，造成了现阶段不同技术锚定的标志物分子有所不同，指标及线性范围也有所不同。,.,1980S,2000,2007/2012,心脏蛋白标志物尚在萌芽阶段,cTn检测推荐强调心脏蛋白标志物用于心肌梗死诊断在临床实践中仍使用WHO定义准则,心脏标志物升高和/或现降低+临床缺血证据99%百分位作为界值99%百分位CV10%,经过30年的发展，肌钙蛋白在临床诊断心肌缺血疾病的指导意义得到广泛认可,肌钙蛋白的“上位史”,.,全球4大心脏疾病学会联合发布的心肌梗死通用定义正式确立了肌钙蛋白在相关疾病中的临床指导意义,肌钙蛋白的“上位史”,心肌肌钙蛋白（cTn）作为生物标志物，以其明显优于早期标志物如肌红蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等的灵敏性和特异性，成为目前诊断心肌梗死（MI）和对急性冠脉综合症（ACS）危险分层的主要依据之一。高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用国际指南2014年,2012年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及世界心脏联盟（WHF）更新的“心肌梗死通用定义（第三版）”：当cTn浓度高于健康人群参考范围上限的第99百分位值此时的不精密度（以CV表示）应10%，且临床上具有心肌缺血表现，或者有ECG的特征性改变时，即可诊断为心肌梗死，这意味着cTn已成为诊断ACS的首选生物标志物。,.,概况,临床应用,判读指标,01,02,03,肌钙蛋白目录,.,01,02,03,肌钙蛋白目录,.,临床医生根据发病的严重程度，将急性冠脉综合症(ACS)分成了三型,急性冠脉综合症(ACS),定义：以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。其范围可以从潜在的可逆阶段（不稳定型心绞痛）跨越到不可逆的细胞死亡（心肌梗死）。分型：不稳定型心绞痛(UA)，非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)，ST段抬高的心肌梗死(STEMI)。注意：区分不同的ACS类型具有重要的临床意义，它决定了干预治疗的类型和强度。,.,肌钙蛋白检测结果结合患者相应的体征及相关检查，可快速对其作出相应临床诊断,2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南,.,心肌梗死（MI）,自发性心肌梗死,继发性心肌梗死,未经生化检验的心肌梗死,PCI手术相关的心肌梗死,CABG手术相关的心肌梗死,.,为了提高诊疗质量，确保患者生命安全，应在60分钟内完成整个诊断流程,ACS的4步诊断流程,ECG已有ST段抬高和（或）出现病理性Q波的ACS患者，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果,对于ECG中没有ST段抬高的患者需要连续检测cTn(在入院时和6小时后),如就诊时检测为阴性，则应于69h和1224h内再次采血检测cTn,就诊,胸痛/胸闷等症状,病史/体格检查,疑似ACS（急性冠状动脉综合征）,心电图,生化检测,持续ST段抬高,ST/T段异常,ECG正常,肌钙蛋白cTn阳性,肌钙蛋白cTn阴性x2,诊断,STEMI,NSTEMI,UA,.,把握临床路径，助力临床诊断,2016心肌梗死相关临床路径,第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.900BV)。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。急诊PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径。急诊PCI、溶栓须符合适应证。,第一诊断必须符合不稳定性心绞痛疾病编码（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病编码（ICD-10：I21.4）。除外急性ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。,2016急性心肌梗死临床路径,2016非ST段抬高型急性冠状动脉综合征临床路径,.,01,02,03,肌钙蛋白目录,.,GRACE评分是ACS患者危险分层及个性化治疗的有效依据国际指南推荐在入院、住院及门诊均进行GRACE危险分层,GRACE评分评估,GRACE分层高危患者更应积极进行抗血小板治疗。,.,初步确诊后，对患者病情进行危险分级，选择相应的诊疗手段及强度,2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南,极高危缺血患者，包括：血流动力学不稳定或心源性休克；危及生命的心律失常或心脏骤停；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。建议行