中医诊断学问-诊.ppt

第三节问诊,【目的要求】1、掌握问现在症状的内容及临床意义2、熟悉问诊的方法及注意事项3、了解问诊的意义,【授课方式】CAI课件【课时】8学时,概述,一、问诊的意义二、问诊的方法1、医者态度、语言2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查询病情3、适当提示，避免诱导4、对危重者应抓住要点扼要询问5、及时记录病历、病情,问诊的内容,一、一般情况二、问生活史(生活习惯)三、问家族史和既往病史四、问起病五、问现在症状,问现在症状（重点）,张景岳十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”,一、问寒热,概念与产生机理询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证,寒热的类型,（一）恶寒发热（二）但寒不热（三）但热不寒（四）寒热往来,恶寒发热外感表证,寒重热轻，无汗：表寒证热重寒轻，汗出：表热证热轻，恶风汗出：表虚证,“有一分恶寒，便有一分表证”恶寒发热并非独见于表证,但寒不热里寒证,新病恶寒：里实寒证久病畏寒：里虚寒证,但热不寒里热证1.按症状：壮热、潮热、微热三种发热类型鉴别表,2.按病机分：阴虚发热、气虚发热、小儿夏季热,寒热往来半表半里证,伤寒少阳证寒热往来，发无定时疟疾寒热往来，发有定时,二、问汗,汗的形成及作用询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、部位、冷热及主要兼证,（一）表证辨汗,表证有汗表热证：外感热邪表虚证(太阳中风证)：外感风邪表证无汗表寒证：外感寒邪,（二）里证辨汗,自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚大汗：实热证或亡阳证战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出邪正相争，疾病转折点黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出粘衣湿热交蒸,“自汗,盗汗,各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”“血瘀亦令人自汗、盗汗”,（三）局部辨汗,头汗上焦邪热上蒸中焦湿热上蒸素体阳气偏盛炎上虚阳上越半身无汗经络闭塞，气血运行不周手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热,三、问头身,（一）问头部1.头痛前额连眉棱骨痛阳明经头颞或一侧头痛少阳经部位后枕痛连项背太阳经巅顶痛厥阴经头痛连齿少阴经头痛晕沉，腹泻自汗太阴经,头痛的性质,发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止：外感头痛，属实证风寒头痛风热头痛风湿头痛发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止：内伤头痛，属虚证气虚头痛血虚头痛肾虚头痛,肝火上炎实肝阳上亢痰湿内阻瘀血阻络虚气血两虚肾精亏虚,2.头晕,（二）问周身,身痛新病实证：外感风寒湿邪、阳毒久病虚证：气血亏虚身重：湿邪、脾气亏虚四肢关节痛：多见于痹证（行痹、痛痹、著痹、热痹）腰痛：肾虚、寒湿、瘀血等,四、问胸胁脘腹1.问胸部,胸痹胸痛憋闷，痛引肩臂，时轻时重心脉运行不畅真心痛胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节：心脉急骤闭塞肺痈胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰热毒蕴肺，腐肉成脓痞满寒痞:胸满而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脉迟热痞:烦渴，脉数虚痞：少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息痰痞：咯痰多，脉滑,2.问胁部（肝胆）如肝气郁结、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀、悬饮、少阳证3.问胃脘部如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、胃阳虚、胃阴虚4.问腹部腹部部位的划分及所属脏腑病变如大腹隐痛，喜温喜按：脾胃虚寒小腹胀痛，小便不利：膀胱湿热,五、问耳目,（一）问耳1.耳鸣,2.耳聋听力减退或消失重听：久病、肾精虚衰,（二）问目,1.目痛痛剧实证，肝火上炎、风热上攻微痛虚证，阴虚火旺2.目眩实证风火上扰、痰湿上蒙清窍虚证中气下陷、肝肾精血亏虚3.目昏气虚、肝血不足、肾精亏虚4.雀目肝血不足,六、问饮食与口味,（一）口渴与饮水1.口不渴：寒证、湿证、无明显燥热病证2.口渴多饮：燥证、热证、消渴病3.渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血,（二）问食欲与食量,1.食欲减退新病、暴病：正气抗邪久病：脾胃虚弱、湿邪困脾2.厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻3.多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病4.饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰5.偏嗜食物：虫积或妊娠,除中：久病重病患者本不能食，而突然索食暴食为脾胃之气将绝,（三）问口味,口淡脾胃气虚、寒证口甜或粘腻脾胃湿热、肝胆火旺口中泛酸肝胃蕴热口中酸馊伤食口苦热证口咸肾虚、寒证,七、问睡眠,生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤卫气夜入阴经、阴气盛则寐病理：失眠阳不入阴嗜睡阳不出表,(一)问失眠,失眠的病机阴血亏虚,心神失养(虚)邪气内盛,心神被扰阳不入阴,神不守舍失眠(实)心肾不交失眠心脾两虚胆郁痰扰食滞内停,（二）问嗜睡,嗜睡与但欲寐、昏睡的区别,痰湿困脾嗜睡脾气虚弱心肾阳虚温病热入营血,八、问二便,询问要点：二便次数、质、量、排便感,（一）问大便,1.便次异常便秘实证热盛伤津、阴寒内结虚证津亏血少、气阴两亏泄泻实证新病暴泻，大肠湿热、伤食虚证久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚,黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄”（脾肾阳虚，寒湿内积）,2.便质异常,（1）完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调肝郁乘脾、脾虚下痢脓血痢疾（3）便血鲜红近血（痔疮、肛裂）黑便远血（消化道出血）,3.排便感异常,（1）肛门灼热大肠湿热下注（2）里急后重湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾（3）排便不爽大肠湿热、肝郁乘脾（4）滑泻失禁脾肾阳虚（5）肛门气坠脾虚中气下陷,里急后重：指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽,（二）问小便,1.尿量异常尿量增多虚寒、消渴病尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病,2.尿次异常（1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证膀胱湿热、瘀血、结石虚证肾阳不足、脾气不升,3.排尿感异常（1）小便涩痛：淋证（2）余沥不尽：肾气不固（3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒（4）遗尿小儿肾气未充成人肾气不足、膀胱虚衰,九、问妇女,询问要点：经、带、胎、产,（一）月经不调,1.经期异常月经先期：血热、气虚月经后期：血虚、寒凝月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损,2.经量异常（1）月经过多：热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏（2）月经过少：精血亏少气血两虚寒凝血瘀（3）闭经：血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚,3.经色、经质异常色淡红质稀：气