三商美邦人寿团体保险部-台东高中.ppt

團體保險部101年8月,1,101學年度學生團體保險開辦說明,內容大綱,一、前言二、保險內容三、投保作業四、保險費及免繳保險費資格五、保險費收取作業六、加退保作業七、理賠作業八、契約條款下載九、101學年度注意事項十、幼童團體保險專案商品,2,一、前言,政府為照顧莘莘學子，增進學生福利並促進社會安全制度及減輕學生因疾病或遭遇意外事故時家庭之經濟負擔，特舉辦學生團體保險，並採委託專業服務方式辦理。學生團體保險提供基本之身故、殘廢及醫療保障。(保險法107條實施後，15足歲以下學生無法享有商業保險之身故保障，學生團體保險益發顯得重要。)本年度學生團體保險由政府委託台灣銀行股份有限公司採購部辦理招標，由三商美邦人壽得標承接服務。,3,二、保險內容【參閱作業手冊第5頁】,身故保險金及失蹤處理殘廢保險金第一、二級殘廢生活補助金住院醫療保險金傷害門診保險金專案補助重大手術保險金因燒燙傷及須重建手術保險金集體中毒慰問金除外責任保險責任歸屬(新舊保險公司),4,1.身故保險金、失蹤處理,失蹤定義：於戶籍登記簿登記失蹤日起滿1年仍未尋獲者，或有被保險人極有身故可能之證明者。,5,2.殘廢保險金,被保險人殘廢後因同一事故於3個月內身故，身故保險金以100萬元為限，已領取之殘廢保險金應予扣除。,6,3.第一、二級殘廢生活補助金,7,4.住院醫療保險金,8,5.傷害門診保險金,9,6.專案補助重大手術保險金,1.限免繳保費學生，且住院醫療事故發生之日起一年內施行重大手術者。【重大手術名稱及部位請參閱作業手冊第58頁（附表二）】2.與住院醫療保險金累計最高以20萬元為限。,10,7.燒燙傷及須重建手術保險金,11,8.集體中毒慰問金,12,被保險人因下列情事之一致成身故、殘廢、傷害或疾病者，本公司不負給付保險金的責任：被保險人的故意自殺行為。被保險人的犯罪行為。被保險人非因保險事故所施行之外科手術、整形美容或天生畸形整復。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不限於此。戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似之武裝叛變。被保險人或受益人的故意行為。受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失其受益權。如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領保險金額時，其保險金額作為被保險人遺產。,9.除外責任(一)【參閱作業手冊第7頁】,13,被保險人具有下列情事之一者，本公司不負給付保險金的責任：生產或分娩。但遭受強暴脅迫致流產或分娩及剖腹生產手術或子宮外孕手術不在此限。牙科鑲補或裝設義齒、眼鏡或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限，上述給付以回復或輔助其功能，且其裝置之費用必須為醫院或診所開立之收據。健康檢查、療養或靜養。掛號、診斷證件、運送傷患、病房陪護或指定醫師等費用。未領有醫師執業執照之醫療。,9.除外責任(二)【參閱作業手冊第7頁】,14,10.保險給付責任歸屬【參閱作業手冊第67頁】,15,10.保險給付責任歸屬【圖例】,以101年7月31日為責任分界點,【第一、二級殘廢生活補助金】由已經給付殘廢保險金之保險公司負責給付。,16,三、投保作業,保單號碼保險期間國小高中投保作業幼兒(稚)園、托兒所與托嬰中心投保作業,17,1.保單號碼,18,2.保險期間,保險期間為101年8月1日上午零時至102年7月31日午夜十二時止，為期1年。如畢業後不再升學及高中職畢業升大學者，其保險終期至102年8月31日午夜十二時止。,19,3.國小高中投保作業,投保流程,20,3.國小高中投保作業,本保險具共同契約性質，無需填寫要保書。凡具有學籍者皆應參加本保險，投保作業分列如下：1)一般生(非65足歲以上學生)：無需輸入名冊檔，僅需至本公司官網輸入學生人數，進入路徑為：三商美邦人壽官網.tw學生保險專區登入名冊建檔系統人數輸入,21,3.國小高中投保作業,2)不投保學生及65足歲以上學生(36年8月1日以前出生者)：需至本公司官網輸入名冊檔，進入路徑為：三商美邦人壽官網.tw學生保險專區登入名冊建檔系統名冊輸入3)65足歲以上學生需提出健康聲明書【參閱作業手冊附件十(第43頁)或至網站下載】以利進行核保作業，下載路徑為：三商美邦人壽官網.tw學生保險專區表格下載健康聲明書,本公司審核後如不予承保，投保名冊將予剔除，不計入本公司所開立收據之人數，該被保險人之保險契約自始無效。,22,4.幼兒(稚)園、托兒所與托嬰中心投保作業,本保險具共同契約性質，無需填寫要保書。投保資格：(須在各園所或托育機構核定人數範圍內且符合下列投保年齡限制者)幼稚園：(1)年齡滿4足歲者（97年9月1日(含)或之前出生）(2)特殊教育學童年齡滿3足歲者（98年9月1日(含)或之前出生）2.托兒所：年齡滿2足歲者（99年8月1日(含)或之前出生）3.幼兒園：年齡滿2足歲者（99年9月1日(含)或之前出生）4.托嬰中心：年齡未滿2足歲者（99年8月1日(含)或之後出生）；或托嬰中心原已收托之兒童達2歲，尚未依法入幼兒園者。,23,4.幼兒(稚)園、托兒所與托嬰中心投保作業,投保流程,24,4.幼兒(稚)園、托兒所與托嬰中心投保作業,皆需提供學童名冊至本公司官網輸入名冊檔，進入路徑為：三商美邦人壽官網.tw學生保險專區登入名冊建檔系統名冊輸入,101學年度上學期投保名冊暫以Email方式提供，詳見次頁說明。,25,4.幼兒(稚)園、托兒所與托嬰中心投保作業,101學年度上學期暫時以Email方式提供投保名冊，Excel名冊檔格式如下：,Excel名冊檔下載路徑為：三商美邦人壽官網.tw學生保險專區表格下載名冊上傳檔名冊檔之檔名請以立案登記之學校名稱命名(縣市別+學校名稱)，且改制前為托兒所之名冊檔，其檔名須以改制前名稱命名(例:台北市BOBY托兒所.xls)。名冊輸入完成後請於101/09/15以前Email至bobykid.tw，郵件主旨請輸入學生名冊，學童保險效力皆於101/8/1開始生效。,26,台閩地區托兒所、幼兒園、國小高中職台北市托兒所、幼兒園、國小高中職高雄市托兒所、幼兒園、國小高中職全國托嬰中心,四、保險費及免繳保費資格,27,1.保險費【台閩地區托兒所、幼兒園、國小高中職】,28,經戶籍所在地縣(市)政府或鄉(鎮、市、區)公所證明低收入戶之學生。持有身心障礙手冊之重度以上身心障礙學生及重度以上身心障礙人士之子女。具有原住民身分之學生。離島地區受國民義務教育(含國中小進修學校學生、幼兒（稚）園兒童)之學生。就讀於各機關學校公教員工地域加給表所規定之高山地區第三級、第四級學校或山地偏遠地區學校之學生。,上述學生可享20萬元專案補助之醫療保險。,1.免繳保費資格【台閩地區托兒所、幼兒園、國小高中職】(含台北市、高雄市國立學校),29,山地偏遠地區所稱山地地區,新北市(烏來區)、宜蘭縣(大同鄉,南澳鄉)桃園縣(復興鄉)、新竹縣(尖石鄉,五峰鄉)苗栗縣(泰安鄉)、台中市(和平區)南投縣(信義鄉,仁愛鄉)、嘉義縣(阿里山鄉)高雄市(茂林區,桃源區,那瑪夏區)屏東縣(三地門鄉,霧台鄉,瑪家鄉,泰武鄉,來義鄉,春日鄉,獅子鄉,牡丹鄉)台東縣(延平鄉,海端鄉,達仁鄉,金峰鄉,蘭嶼鄉)花蓮縣(秀林鄉,萬榮鄉,卓溪鄉),30,2.保險費【台北市托兒所、幼兒園、國小高中職】,31,經戶籍所在地區公所證明低收入戶之被保險人。持有身心障礙手冊之重度、極重度身心障礙被保險人。公、私立特殊學校（啟聰、啟明、啟智等特殊學校）之被保險人。,2.免繳保費資格【台北市托兒所、幼兒園、國小高中職】,上述學生可享20萬元專案補助之醫療保險。,32,3.保險費【高雄市托兒所、幼兒園、國小高中職】,33,低收入戶學生。重度以上身心障礙學生或重度以上身心障礙人士之子女。原住民學生。,上述學生可享20萬元專案補助之醫療保險。,3.免繳保費資格【高雄市托兒所、幼兒園、國小高中職】,34,4.保險費【全國托嬰中心】,35,上述學生可享20萬元專案補助之醫療保險。,4.免繳保費資格【全國托嬰中心】,持有低收入戶證明之兒童。持有重度以上身心障礙手冊之兒童及重度以上身心障礙人士之子女。具有原住民身分之兒童。就托於離島地區托育機構之兒童。,36,保險費收據行政作業郵政劃撥銀行匯款電連存帳,五、保險費收取作業,37,1.保險費收據行政作業,各級學校於本公司官網完成投保人數與名冊輸入並按【名冊確定完成送出】後，本公司將寄發收據予各級學校，保險費繳交方式包括：即期支票郵政劃撥銀行匯款電連存帳,38,帳號：19684020戶名：三商美邦人壽保險股份有限公司劃撥單請註明學校名稱、連絡人及電話。請務必將劃撥單收據Email或傳真至本公司(Fax:02-27239031)以利加速完成保險費入帳作業。,2.郵政劃撥,39,帳號：201199000077戶名：三商美邦人壽保險股份有限公司受款行：國泰世華銀行仁愛分行除上述帳號，亦可匯款至收據所載之各級學校專屬匯款帳號(333開頭之14碼帳號)。請務必將匯款相關憑證Email或傳真至本公司(Fax:02-27239031)以利加速完成保險費入帳作業。,各校如以電匯方式繳納保費，所產生之匯款費用須由各校自行負擔，本公司依法應收取足額保費。,3.銀行匯款,40,臺北市、新北市及高雄市公立學校，需透過公庫轉存方式繳納保費。請將下列相關憑證加蓋會計人員章後Email或傳真至本公司(Fax:02-27239031)以利加速完成保險費入帳作業：,註：未完成入帳程序者無法進行加退保作業,4.電連存帳,41,加退保作業原則加退保結算保費作業加保保費計算原則退保保費計算原則加保保費結算實例退保保費結算實例,六、加退保作業,42,1.加退保作業原則,中途轉學學生之加退保作業，如係國小、國中、高中互轉者，免辦加退保手續，保險契約繼續有效。各幼兒(稚)園及托育機構幼童轉學均須辦理加退保手續。加保最遲應於實際入學日起7日內於系統輸入完成，如未能於7日內輸入完成或無法認定入學核准日者，將改以輸入系統當日零時為加保生效日；退保一律以當月最後一天為退保日期。,43,2.加退保結算保費作業,若當月有加保及退保，一般作業將自動折抵為應收或應退保費。若學校因報帳需要，同月份之加退保收據須分開開立，請告知本公司服務人員。本公司將於每月10日結算前一個月加退保保費，若累計加退保保費之應收保費超過200元(含)者，則列印收據通知各級學校繳費；若應退保費超過200元(含)者，得抵繳下期保費或申請開立支票退還保費。,44,3.加保保費計算原則：,中途加保的處理：以實際入學日及輸入系統當日判定加保生效日加保首月保費以日計，剩餘保障月數以月計算保費。加保天數之費率表分列如下：【請參閱作業手冊第11頁】,45,3.加保保費計算原則：,2)加保天數之費率表分列如下：(續)【請參閱作業手冊第11頁】,46,4.退保保費計算原則：,中途退保的處理：退保以當月最後一天為退保日期。托兒所高中職每月退保保費：27元托嬰中心每月退保保費：122元,47,5.加保保費結算實例：,三商Boby幼兒園於101年10月有2名幼童（小明與小萁）就學加保，加保保費計算如下：【小明】加保生效日101/10/15應收保費為17天再加上11、12、1月份共3個月）15元+27元X3個月=96元【小萁】加保生效日101/10/25應收保費為7天再加上11、12、1月份共3個月）6元+27元X3個月=87元,10月應收加保保費96元+87元=183元,48,6.退保保費結算實例：,三商Boby幼兒園於101年10月有2名幼童轉學退保，退保保費計算如下：退保之保險期間皆持續至退保當月最後一天之午夜十二時為止（因此不論10月份那一天退保，所退還之保費都一樣），並退還自次月起未到期之保險費退還11、12、1月份共3個月保費，2人X27元X3個月=162元,三商Boby幼兒園10月份加保與退保保費合計：183元-162元=21元因加退保保費低於200元，將結轉至下個月合併計算,49,理賠作業流程理賠申請注意事項,七、理賠申請作業,50,1)學生(家長)備齊文件送交學校：所需文件依學生團體保險金申請書背面所載，保險金申請書可透過本公司網站下載，下載路徑為：三商美邦人壽官網.tw學生保險專區表格下載保險金申請書,1.理賠作業流程,51,2)投保學校認證蓋章：保險金申請書之投保學校證明欄須加蓋投保學校印信、校長（或職務代理人）職名章（或官章）及經辦人印章；具備完整學校名稱字樣之橡皮章可以代替學校印信(關防或學保專用章)。請確認被保險人事故時係在校學生。請確認受益人。,1.理賠作業流程,依據保單條款，受益人係指被保險人之法定代理人或其家長（以被保險人之監護人、法定代理人、實際扶養學生之人或其最近親等家屬【同親等以尊親等親屬優先】依序為受益人）；但若被保險人已成年，則以其法定繼承人為受益人，另其醫療保險金或殘廢保險金之受益人得為被保險人本人。,52,3)選擇以匯款或支票方式給付者：,1.理賠作業流程,本公司理賠受理單位為各區分公司理賠科。總公司團體保險部並非理賠受理單位，為避免轉寄造成時效耽誤或郵件遺失，請勿直接將理賠文件寄送至團體保險部。,53,申請理賠時，可以收據副本申請，但掛號費及診斷證明書費用不給付。【收據副本】係指以正本收據影印後加蓋醫院關防。國術館及接骨所非合格醫院不予採認。理賠申請時效：依條款約定：由本契約所生權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。,2.理賠申請注意事項,54,八、契約條款下載,學生團體保險依據共同供應契約訂定，並無實體保單，其契約條款為：臺灣銀行股份有限公司採購部辦理101學年度學生團體保險共同供應契約條款（案號:LP5-101001-1，契約編號：12-LP5-4793）若學校因會計作業需要，可至本公司網站下載契約條款，下載路徑為：三商美邦人壽官網.tw學生保險專區表格下載契約條款,55,商品內容面住院醫療保險金每日病房費限額上限1,000元，但領有中央健康保險局核發之重大傷病卡者不受此限制。領有中央健康保險局核發之重大傷病卡者，以不超過各項醫療保險金限額全額給付；倘非領有重大傷病卡者，未以社會保險身分就診，或以社會保險身分就醫，但醫療費用全額自費者，僅按其支出實際醫療費用65%給付，但以不超過各項醫療保險金為限。被保險人因殘廢於3個月內身故，最高理賠金額以100萬元為限。,九、101學年度注意事項,56,行政作業面各學校或托育機構最遲應於入學日或就托日起7日內完成加保作業。加保首月保費以日計，加保次月以月為單位。一般生已完成投保作業且繳費者，不受理其身分變更為免繳生。101學年度上學期首批投保作業截止日分列如下：1)幼兒(稚)園、托兒所及其他托育機構：101年9月15日2)國中小、高中：101年9月30日,九、101學年度注意事項,57,行政作業面101學年度上學期首批投保作業須提供資料與提供方式分列如下：國中小、高中：至三商美邦人壽官網輸入學生投保