甲状腺功能减退症-NEW(1).ppt

甲状腺激素的生理,合成1.聚碘：正常情况下，人体甲状腺每日用60g碘于甲状腺激素生物合成，其中50g来自膳食，10g来自激素转化，碘通过碘泵从循环中经主动转运定位于甲状腺细胞。,3.碘化,4.偶联,T4来源：DIT+DIT偶联而成,T3来源：20%MIT+DIT偶联而成80%T4转化,甲状腺分泌的T4及T3都结合于血清蛋白而循环，发挥生理效应的甲状腺激素主要是FT3和FT4，正常血液中虽然总T4的浓度远高于总T3（50100:1），但FT4与FT3之比仅510:1，生物活性T3为T4的35倍。T4与TBG亲和力高，结合紧密，而T3与TBG的亲和力低，结合疏松，故T3易进入组织发挥生物效应。T4现已倾向于被认为是激素原，需在靶组织中经5脱碘酶作用生成有代谢活性的T3。,T3T4,甲状腺激素调节系统,环境因素（寒冷激怒）,神经化学效应器,下丘脑,TRH,垂体前叶,TSH,甲状腺,反馈调节,+,-,发病情况任何年龄：始于胎儿/新生儿呆小症始于发育前儿童幼年甲减成人成人甲减发生率甲减：1%02%0老年人：18%0亚临床：20%0120%0性别男性/女性1/28,概述,简称甲减,临床综合征TH合成分泌/效应,病因、发病原理,一、原发性甲减：98,（一）甲状腺组织损伤,1.慢性自身免疫性甲状腺炎症,中老年女性多见。发生率：1:68,可检测到自身抗体TGA、MCA、TPOAb等,每年520%产生甲减,甲状腺肿大：有一桥本甲炎：滤泡增生，淋巴、浆细胞浸润。无一特发/原发粘液水肿：滤泡萎缩、纤维化、淋巴细胞浸润,2.暂时性自身免疫性甲炎暂时性损伤而滤泡细胞正常（淋巴细胞浸润）暂时性甲减分两型无痛性甲炎50%，38周恢复产后甲状腺炎：5%孕妇发生，产后38个月出现，持续28个月。,3.131I治疗和X线外照射甲减131I治疗发生率：第1年5%40%，每年0.52%递增可能原因：剂量过大，多在1年内。甲状腺细胞恢复不佳慢性自免甲炎破坏。X线颈部外照射：肿瘤患者照射剂量：40Gy50%,6.甲状腺发育不全（散发呆小症）母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏母体妊娠期服ATD：甲状腺发育、激素合成甲状腺本身生长发育缺陷,4.手术后甲减全切：1周TSH，1月临床甲减次全切：12%甲状腺结节切除：暂时性者多,5.甲状腺浸润淀粉样变、肉瘤样、硬皮病、白血病、纤维浸润、（木样性甲炎）甲状腺浸润，纤维化，异常物质沉积,二、继发性甲减,垂体性：前叶功能减退，外伤，坏死，转移肿瘤,下丘脑性：TRH放疗，外伤，浸润，肿瘤,三、全身性甲状腺激素抵抗综合征（末梢性甲减）,常染色体显性遗传,T3型核受体点突变受体对T3亲合力下降,临床特征轻微甲状腺肿大甲功：TT3，TT4，FT3，FT4，TSH=/部分病人耳聋，髋内翻，身材矮小垂体及其他组织对激素抵抗，外源激素效差X线检查：点彩样骨骺,病理,甲状腺改变,甲状腺组织损伤：萎缩，纤维化，淋巴细胞浸润,激素合成障碍：腺泡（增生肥大）,继发者：体积小，上皮扁平,垂体：原发者增大，蝶鞍扩大，嫌色细胞肥大,粘液水肿：非凹陷性透明质酸，粘多糖，硫酸软骨素,其它组织,皮肤肿胀角化：粘蛋白+粘多糖,心脏张力（间质水肿），心包积液肾脏基底膜增厚蛋白尿肌肉平滑，骨骼肌肿大，变性,内脏,临床表现,一、呆小症,典型出生时三低:低体重，少活动，纳差新生儿黄疸持续不退（肝葡萄糖醛酰转移酶活力）23月：类先天愚型面容（大、短、宽、小）生长发育落后，骨龄延迟，性发育延迟,二、幼年型,2岁后发生智力影响轻微，生长出牙性发育延迟常有多毛：肩、背、臂、腿外侧未经治疗：矮小、青春期延迟，骨龄落后,三、成人型,分型：临床型、亚临床型4060岁多见，女性多，男性/女性=1/4.5多隐匿,缓慢.手术/131I者例外(48周后)最早表现低代谢：汗少，怕冷，动作缓慢，嗜睡、乏力,典型：低代谢；粘液水肿面容；皮肤；神经系统；运动；心血管；消化系统；内分泌,粘性水肿性心脏病特点：心脏扩大心输出量下降（1/2）少有心衰少有心绞痛（但合并冠心病者例外）*心包积液（30%，少有填塞）或多发性浆膜腔积液,四、成人甲减的特殊类型,粘液水肿贫血见于3282%病人,正细胞正色素：促RBC生成素低色素小细胞：月经失血/吸收不良大细胞抗壁细胞抗体VB12/内因子叶酸,3种RBC形态,粘液水肿性精神病见于515%病人，不一定有精神病史，可出现于治疗中幻听、幻视、妄想、（粘液水肿狂）抑郁、痴呆、癫痫脑电图：低电压、波减慢/消失机制：缺氧、缺糖，颅内压,粘液水肿性肌病多种多样，肌无力61%，肌痛，僵硬，痉挛常伴有关节痛，僵硬，肿胀*肌电图：呈肌原性改变治疗恢复较慢,甲减性神经病变神经炎：手足麻木，感觉障碍，肢体痛性痉挛共济失调：8%（伴眼震）甲状腺治疗缓解,粘液水肿性昏迷冬季多见：感染，镇静剂，麻醉剂诱发低血糖，低体温，低血压（昏迷）,实验室检查,间接证据,贫血；BMR；血脂；血胡萝卜素；肌酶；ECG；X线片,直接证据,甲状腺功能状况TT3，TT4，FT3，FT4，STSH，rT3抗体测定：TGA，MCA；TPOAbTSH兴奋试验/TRH兴奋试验,诊断与鉴别诊断,与相关系统疾病鉴别,原发与继发甲减鉴别（见表）,治疗,呆小病幼年型,原则：尽早，足量，终身替代,方法：初生两个方案,特殊类型的甲减,老年性甲减,发病率各国报道不一（2-14%）主要原因：甲状腺自身免疫破坏其它：手术，131I治疗后，药物缺乏典型症状，常误为衰老，误诊或漏诊仅有10-20%有甲减症状老年人的甲功60岁以上血T3，T4，FT4均比成年人低；TSH较成人高,治疗应慎重,老年性甲减,原因：易合并冠心病,其他心脏病(心绞痛,心梗)原则:*小剂量,恢复慢,一般少于1ug/kg/d*可以合用-阻滞剂，硝酸脂，钙拮抗剂*除非心衰，一般不使用洋地黄制剂*降脂降压有裨益。*病程长、重，尤其合并昏迷，可短期补一定量皮质素。,腺垂体功能减退（继发性）甲减,少见，单一TSH缺乏者更少见原因：席汉氏综合征，垂体肿瘤，手术，放疗甲减症状较轻：皮肤，体重，月经，性器官甲功表现FT3，FT4，TSH=/注意ESS鉴别，前者常有其他腺垂体功能不全治疗上先用糖皮质激素，后用甲状腺素,粘液水肿的昏迷,亚临床型甲减,约有15%，65岁以上老年人，女性更多。缺少典型症状体征；甲功，FT4正常，TSH水平增高；治疗有不同认识:L-T4使用主张：TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)不主张者：无症状时间可能很长，且有潜在诱发AMI，心绞痛，心律失常。,妊娠合并甲减,诊断：早期不明显，既往有流产、早产、死胎、婴儿先天畸型，应疑为甲减；最可靠的诊断指标是FT4；治疗目的：维持妊娠，有利于胎儿生长发育；原则：尽早、量足，妊期加量；一般剂量200-300ug/d，分娩后减量；监测TSH，调整L-T4量。预防妊期甲减地甲肿区：妊娠晚期，每日加用KI20-30mg；妊娠合并甲亢：ATD量小+小剂量甲状腺片，禁用131I治疗，碘剂造影检查。,粘液水肿性心脏病*发生率30-50%*三大死亡原因之一*表现在心肌，浆膜腔，冠脉影响*心脏扩大，输出量，HR，心包积液X线，ECG，UCG治疗：一般治疗LT4：小剂量，缓慢加量并冠心病：谨慎，必要ICU+吸氧并心绞痛：先用/合用R，CCB，硝酸酯,并心包积液：一般反应良好，大量可穿刺并心衰：少见，多见于合并冠心病，高血压者洋地黄制剂小量，慎重利尿剂反应差,甲减溢乳闭经综合征*发生率2557%机制：T3T4TRHPRLDAPIFPRL临床表现：甲减症状乳溢及(或)闭经T3T4TSHPRL/=替代治疗：小剂量开始，TRH恢复早于PRL疗效：闭经24月恢复乳溢26月停止垂体大：数月1年,影响甲状腺激素作用的因素,低T3低T4综合症常见于ICU垂危病人；用多巴胺和皮质醇病人低TT3低TT4（FT4=/）TSH=/机制：T4+TBG亲合力（血中脂肪酸抑制物）TBG血浆白蛋白,高T4综合症（仅占1%）类型：TT4，FT4=TT3=/，FT3/TSH=可能原因：TBG肝脏疾病，服用避孕药TT4FT4：TT3、FT3、TSH=多见于含碘造影剂，胺碘酮，使用肝素者；肝摄取T4/T4T3,临床意义