-食管胃底出血

读书报告肝硬化胃食管静脉曲张出血防治,20127-26,Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis.AmJGastroenterol,2007,102(9):2086-2102.2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南胃肠病和肝病学杂志，2008,17（5）：85-92,概述,纤维组织和再生结节结构改变阻力升高主动性肝内血管收缩（2030%）侧支循环生成，门脉高压持续存在1、内脏小动脉舒张门脉血流增加2、侧支阻力高，门脉减压不足,病理生理,概述,肝静脉楔压（WHVP）HVPG（肝静脉压力梯度）=WHVP-FHVP（游离肝静脉压）HVPG正常：35mmHg静脉曲张：1012mmHg,评估,概述,肝硬化50%静脉曲张ChildA：40%ChildC：85%胃静脉曲张10mmHg出血的危险因素：曲张程度、CHILD、红色征,自然病史,诊断,金标准：食管胃十二指肠镜（EGD）分级：轻：静脉曲张略高于食管黏膜表面中：静脉曲张占据小于1/3食管腔重：静脉曲张占据大于1/3食管腔,诊断,肝硬化EGD三级法分类失代偿：1次/年轻度曲张：1次/12年无曲张：1次/23年,建议,治疗,治疗,药物治疗内脏血管收缩药（血管加压素类、生长抑素类、非选择阻滞剂）静脉扩张药（硝酸酯类）内镜下治疗硬化疗法静脉曲张套扎（EVL）TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉分流术）、外科分流,理论基础,治疗,静脉曲张及出血不同治疗措施对门脉血流量、门脉阻力和门脉压力的影响,理论基础,治疗,推荐受体阻滞剂预防首次出血轻度静脉曲张未服用-blocker：2年1次EGD轻度静脉曲张使用-blocker：无需EGD肝硬化失代偿期：1年1次EGD,肝硬化合并轻度静脉曲张,治疗,高危（ChildB、C，红色征）非选择性blocker、EVL预防首次出血非高危（ChildA，无红色征）首选非选择性blocker，不耐受者选择EVL-blocker30%vs14%纳多洛尔、普萘洛尔剂量：心率25%,肝硬化合并中重度静脉曲张,DAmicoG,PagliaroL,BoschJ.Pharmacologicaltreatmentofportalhypertension:anevidence-basedapproach.SemLivDis1999;19:475505.,治疗,接受非选择性blocker，无需EGD监视接受EVL，13月首次内镜监视，之后612个月一次EGD硝酸酯类、分流术、硬化疗法不推荐用于静脉曲张出血的原发性预防,肝硬化合并中重度静脉曲张,治疗,肝硬化急性静脉出血,治疗,一般措施补充血容量，迅速而谨慎，目标：80g/L避免补充全部血容量，避免大量补充盐溶液改善凝血：新鲜冰冻血浆、血小板，VIIa？常规短期使用抗生素：口服诺氟沙星400mg，Bid，7d头孢曲松（1g/d）,肝硬化急性静脉出血,治疗,特异措施-药物治疗此时禁用-blocker血管加压素：最强效内脏血管收缩药，0.20.8U/min副作用，必须合用硝酸甘油，40400g/min生长抑素及类似物（奥曲肽、伐普肽）：安全，250giv,250g/hivgtt特利加压素起效快，2mgivq4h，出血控制后剂量减半,肝硬化急性静脉出血,治疗,特异措施-内镜治疗一旦出血，尽快内镜检查首选EVL（食管曲张静脉套扎）次选：硬化治疗区别：术后HVPG药物+内镜联合治疗最佳内镜治疗后，药物连用5天,肝硬化急性静脉出血,治疗,补救治疗10-20%联合治疗失败，HVPG20mmHg外科分流orTIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）气囊压迫暂时止血，80%有效，20%死亡,肝硬化急性静脉出血,OrloffMJ,OrloffMS,OrloffSL,RambottiM,GirardB.Threedecadesofexperiencewithemergencyportacavalshuntforacutelybleedingesophagealvaricesin400unselectedpatientswithcirrhosisoftheliver.JAmCollSurg1995;180:257272.,治疗,胃静脉出血首选内镜下注射粘合剂（氰基丙烯酸酯），次选EVL出血不能控制，早期选择TIPS,肝硬化急性静脉出血,TanPC,HouMC,LinHC,LiuTT,LeeFY,ChangFY,LeeSD.Arandomizedtrialofendoscopictreatmentofacutegastricvaricealhemorrhage:N-butyl-2-cyanoacrylateinjectionversusbandligation.Hepatology.2006;43:690697.,治疗,出血控制后12年内再出血60%，死亡率33%药物：-blocker+ISMN（硝酸酯类）内镜：EVL优于硬化疗法最佳方案：内镜+药物外科分流、TIPS无法改善远期生存。,肝硬化急性静脉出血,BoschJ,Garcia-PaganJC.Preventionofvaricealrebleeding.Lancet2003;361:952954.,治疗,出