外科学教学资料35肠梗阻

（Intestinalobstruction）南昌大学第一附属医院普外五科胡家平,肠梗阻,定义任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。,病因和分类按基本病因分为四类1.机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔狭小，使肠内容物通过发生障碍。,A.肠腔堵塞：粪块、大胆石、异物等,蛔虫导致的肠梗阻,B.肠腔受压：粘连带压迫、肠管、嵌顿疝或肿瘤受压,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,C.肠壁病变：肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄等。,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,2.动力性肠梗阻：神经反射或毒素刺激引起肠壁痉挛。无器质性的肠腔狭窄较机械性肠梗阻为少分二类：麻痹性肠梗阻痉挛性肠道梗阻,3.血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。,4、假性肠梗阻按有无血运障碍分为二类1.单纯性肠梗阻：无血运障碍。2.绞窄性肠梗阻：伴有肠壁血运障碍者。若一段肠管两端完全阻塞称闭袢性肠梗阻,其他分类：按梗阻部位：高位（如空肠上段）低位（如回肠末端和结肠）按梗阻的程度：完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按发展过程的快慢：急性肠梗阻慢性肠梗阻,高位肠梗阻时，卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢。,低位肠梗阻时：结肠梗阻的影像学表现。,绞榨性肠根阻时影像学：1、假肿瘤征：闭袢积液空回肠转位显著扩大的肠管与长的液气平面。2、胀气肠袢分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状排列等。位置固定的肠曲3、梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面结肠直肠无气4、短期内（24h）出现腹腔大量积液。,病理和病理生理肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化。,单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,肠管局部变化,急性完全性肠梗阻肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。,可见肠管动脉血运受阻，肠管变紫黑色,慢性不完全性肠梗阻梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚。腹部视诊常见扩大的肠型和肠蠕动波。,可见扩大的肠形,全身性病理生量改变主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致,（1）体液丧失引起水、电解质紊乱与酸碱失衡（2）感染和中毒腹膜炎和中毒(3)休克及多器官功能障碍,临床表现肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。共同表现：痛、吐、胀、闭,腹痛，伴有肠鸣,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,腹胀：程度与梗阻部位有关,停止自肛门排气排便注意梗阻早期，尤其高位梗阻，肠套叠：血性粘液样粪便。,体征视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊者情况听诊：肠鸣音情况,直肠指诊如触及肿块，可能为A.直肠肿瘤B.肠套叠的套头C.低位肠腔外肿瘤,化验检查血红蛋白值血细胞比容尿比重白细胞、中性粒细胞血气分析、血电解质、尿素氮肌酐、胰淀粉酶、呕吐物、粪便。,CT、腹部平片检查立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢，即使无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。,CT及腹部立位平片可见明显液气平面，提示肠梗阻。,临床判断（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻（3）是高位还是低位梗阻（4）是单纯性还是绞窄性梗阻（5）是完全性还是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻,治疗原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。,基础疗法禁食、胃肠减压A.是治疗肠梗阻的重要方法之一B.胃肠减压的作用,矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡A.是极重要的措施B.根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。,防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。,解除梗阻手术治疗适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。,原则和目的在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。,手术方式A.解除梗阻原因的术式如粘连松解术,如肠切开取异物，肠扭转复位术。,B.肠切除肠吻合术C.短路手术,D.肠造口和肠外置术,非手术治疗适应证单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。,非手术治疗措施基础疗法口服或胃肠道灌注植物油灌肠低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管,一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率20-40%原因：手术：最多炎症：条件：肠腔缩窄粘连牵扯成角粘连带压迫肠袢套入粘连环肠袢在粘连处扭转,一定条件肠粘连肠梗阻,注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。预防：及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及早恢复,二、肠蛔虫堵塞多见于儿童，农村发病率较高诱因：驱虫不当部位：回肠多见性质：多为不完全性,治疗非手术疗法较好口服生植物油解痉剂经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80100ml，最大不超过1500ml,三、肠扭转性质：闭袢性肠梗阻绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：3600以下重：23周部位：小肠乙状结肠,可见结肠扭转,小肠扭转多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点：腹痛发作突然牵涉腰背部喜胸膝位或蜷曲侧卧位呕吐频繁、腹胀不显著易休克,小肠扭转的影响学表现：1.空回肠换位征2.肠曲字形排列3.肠曲花瓣状排列4.肠曲排列如一串香蕉,乙状结肠扭转多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。低压灌肠：量常少于500mlX线平片：马蹄状双腔充气肠袢钡灌：尖端呈“鸟嘴”形,可见马蹄铁型,治疗死亡率1540%原因：就诊过晚治疗延误方法：及时手术方式：扭转复位术肠切除术,四、肠套叠小儿肠梗阻的常见病因80%发生于2岁以