外科学教学课件-围手术期处理

南京医科大学第一附属医院汤建平,围手术期处理perioperativemanagement,博学至精,明德至善,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,时间区域：决定需要手术恢复生理功能使病人具有更充分的心理准备和机体条件，更安全地耐受手术利于术后综合治疗，防治并发症，尽快的恢复生理功能，早日康复良好的围手术期处理而且可减少和降低手术并发症和死亡率，同时可缩短病人住院时间、降低医疗费用，,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备,手术分类急症手术emergencyoperation：在最短的时间内，进行必要的准备，立即手术。外伤性脾破裂、呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂限期手术limitedoperation：时间虽可选择，但要尽可能短。恶性肿瘤根除术、骨折复位内固定术择期手术selectiveoperation：即对手术时机无明确限制。准备充分，时机合适。良性肿瘤、疝修补、整形手术,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备手术耐受力评估,准确诊断、判断病情的严重程度，严格把握手术指征，制定合理的手术方案充分估计手术耐受力，努力纠正病人病理生理紊乱，合理把握手术尺度手术耐受能力评估：营养状况，水、电解质及酸碱平衡状况，重要器官功能，内分泌、血液、免疫系统功能以及心理状态等。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备,(一)一般准备1心理准备2生理准备(二)特殊准备营养、脑血管、心血管、肺功能、肾功能、糖尿病、凝血功能等,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-生理准备,(1)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱(2)备血(3)治疗对手术有影响的疾病(4)对疾病本身予以控制(5)对手术后的适应性训练(6)皮肤准备：(7)胃肠道准备：(8)预防感染(9)其他,8-12小时禁食，4小时禁饮清洁灌肠,应延期手术的指症：不明原因发热月经来潮,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-预防性应用抗菌药物8,感染病灶及感染区域的手术肠道手术操作时间长、创伤大的手术污染、难以彻底清创的创伤癌肿手术大血管手术替代物植入器官移植,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-预防性应用抗菌药物,类切口手术一般不预防使用抗菌药物确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可以延长至48h,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-特殊准备,1调整营养状态2高血压病人：3心脏病外科病人合并心脏病:术前准备-心脏病人4呼吸功能障碍有急性呼吸道感染病人术前准备-呼吸功能障碍5.脑血管病:术前准备-脑血管病6肝脏疾病7肾脏疾病8糖尿病9肾上腺皮质功能不全,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-营养不良和免疫功能异常,明显增加手术死亡率明显增加术后感染率耐受失血、休克的能力降低影响伤口愈合血浆白蛋白30g/L、转铁蛋白0.15g/L需予肠内、肠外营养,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-高血压,病人血压在160100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，可引起脑血管意外和充血性心力衰竭，应适当用药物控制血压（180/100）心脏危险因素评估（Goldman指数量化）,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-心脏病,心房纤维颤动伴有心室率增快，或确定为冠心病并出现心动过缓，都应经内科治疗，尽可能使心室率控制在正常范围急性心肌梗死6个月内不宜施行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，方考虑在良好的监护条件下施行手术心力衰竭病人最好在控制34周后施行手术。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-心脏病,心脏病风险指数(cardiacriskindexsystem，CRIS）Goldman提出CRIS级，禁忌所有的择期手术级：0-5分并发症1%级：612分并发症7%级：1325分并发症13%死亡率2%级：26分并发症78%死亡率56%表,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-肺功能障碍,停止吸烟2周，支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，可降低呼吸道阻力，增加肺活量。若哮喘反复发作，可口服地塞米松等来减轻支气管黏膜水肿。经常咳脓痰者，术前35d即使用抗生素。若痰液稠厚，可采用蒸汽吸入或口服药物使痰液变稀而易于咳出。重度肺功能不全及并发感染者，控制感染后才能施行手术。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后12周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。喘息发作者，择期手术延期危险因素：慢阻肺、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸道感染。肺功能评估,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-肝病,肝功能轻度损害，一般不影响手术耐受力肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著减弱，必须严格准备方可手术。肝功能严重损害，腹水、黄疸者一般不宜施行任何手术。急性肝炎，除急症抢救外，不宜手术。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-糖尿病,术前应适当控制血糖饮食控制者，无特殊口服降糖药者，口服至术前晚，胰岛素者，手术日晨停胰岛素伴有酮症酸中毒者，急症手术前纠酸、扩容、注意低钾。使用抗生素,应激影响伤口愈合感染率增高并发症多,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-脑血管病,近期有脑卒中史者,择期手术应至少推迟2周,最好6周术后：脑血栓：低血压、房颤、心源性栓塞,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,肾功能评价：Na、k、Ca、P、BUN、Cr最大限度改善肾功能外科相关急性肾衰肾前性,术前准备-肾脏病,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,详问病史；易出血倾向、血栓史、输血史、月经、抗凝药物PT:凝血酶原时间APTT：活化部分凝血活酶时间血小板术前10天，停抗血小板药。术前7天，停阿司匹林术前2-3天，停非甾醇类抗炎药,术前准备-凝血障碍,危险因素：大于40肥胖有血栓形成病史静脉曲张吸烟盆腔、下肢、泌尿系大手术手术时间过长,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,下肢深静脉血栓形成预防,预防措施低分子肝素间断气袋加压下肢口服华法林,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-会诊问题,有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大病人存在其他疾病或异常，如请心脏专科医生会诊术前的常规麻醉科会诊,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-术前小结,术前诊断诊断依据(包括鉴别诊断)拟行手术手术指征(包括注意患者不存在手术反指征)术前准备术中注意事项(主要手术步骤、解剖关系、易出现的难点等)术后可能出现的并发症及预防处理和注意事项(注意生命体征监测等)麻醉选择手术日期手术者。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术前准备-知情同意,手术麻醉输血高值耗材,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理,术后处理的目的是减轻病人痛苦和不适，预防和处理并发症，维持患者于正常状态预见并发症并予以预防,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理-一般处理,特别注意观察和发现呼吸道梗阻，伤口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的早期表现，并及时查找原因和处理严密观察生命体征中心静脉压其他监测项目体液平衡-尿量,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理-体位,在床上最合适的体位因各种情况而异全身麻醉尚未清醒的病人，除非禁忌，应取平卧位且头转向一侧蛛网膜下腔麻醉病人亦应平卧或头低卧位12h颅脑手术：15-30头高脚低斜坡位休克位：下肢抬高15-20，头部和躯干抬高20-30,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理-活动和起床,原则上应早期床上活动，并争取在短期内下床活动，逐渐增加活动量和活动范围（P132早期活动的益处）离床活动一般在手术后第23d开始有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过特殊固定、有制动要求的手术病人则不宜早期活动。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理-饮食和输液,非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应来决定进食时间腹部手术尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448h。待肠道蠕动恢复（肠鸣音、肛门排气）后，方可考虑进少量流质饮食，并逐步增加到全量流质饮食肠蠕动恢复时间（一般）：右结肠48小时左结肠72小时胃空肠23天输液量应考虑生理需要量、已丧失量和昨日额外损失量三部分禁食时间较长，还需通过静脉提供高价营养。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理-缝线拆除,按切口部位、局部血液供应情况、病人年龄等，缝线拆除时间不一一般头、面、颈部拆线时间为术后45d下腹部、会阴部67d胸部、上腹部、背部、臀部79d四肢1012d(近关节处可适当延长)减张缝线14d后方考虑拆除青少年病人拆线时间可适当缩短，而年老、营养不良病人拆线时间应延迟。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,切口类型,清洁切口(I类切口)，指无菌切口，如甲状腺手术切口、疝修补手术切口等可能污染切口(类切口)，即指手术时可能有污染的缝合切口，如胃肠道手术的腹壁切口等。皮肤表面的细菌不容易被彻底消灭的部位、6h内经过清创术缝合的伤口、新缝合的切口再度切开者，也都属此类。污染切口(类切口)，即指直接暴露于邻近感染区或感染组织的切口，如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术等,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,切口的愈合情况,甲级愈合，用“甲”字代表，系指伤口愈合优良，无不良反应乙级愈合，用“乙”字代表，系指伤口愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要做切开引流等处理。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,切口愈合情况记录,甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“I甲”，胃大部切除术后切口出现血肿，则记以“乙”，余类推。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理-引流物及引流管的处理,置于体腔(如胸、腹腔)内，用来引流术后手术野的血液、脓液及其他积液的条管状物品如皮片、皮管、胸、腹腔引流管、肠减压管、导尿管等,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,腹腔引流物,烟卷引流一般可在手术后12d一次拔除。此时每日将烟卷剪去数厘米，以使引流道可以从深到浅逐步填充管状引流多在渗液较多、浓度较稠厚而需要较长时间引流的情况下选用，大都引流47d后考虑拔除双腔管仅在估计继续有大量分泌液或漏出液需要进行负压引流时应用不论应用何种引流，引流液的量和性质均需每日予以详细记录。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理,手术后需要继续进行胃肠减压的适应证有：腹胀，应用一般措施无效；急性胃扩张；粘连性或麻痹性肠梗阻。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理,下列情况可拔除胃管：吸出物不含或仅有微量胆汁，此表示胃肠道已无逆向蠕动；无明显腹胀；肠蠕动恢复，肛门有排气或排便。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理,必须满足如下3点，T管方可拔除：术后1215d，此时估计T管周围窦道形成并已有一定强度；夹闭T形管后无胀痛或其他不适，此说明胆总管通畅；T管造影显示胆管正常，无残余结石，且胆总管下端通畅。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后处理-各种不适的处理,发热fievre：可能是术后最常见的症状疼痛pain;恶心、呕吐nausea、vomit腹胀abdominaldistention呃逆singultus尿潴留uroschesis：手术后尿潴留较为常见,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,发热,非感染性发热主要原因：手术时间长（2小时）广泛组织损伤术中输血药物过敏麻醉剂引起的肝中毒,T38观察暂不处理,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,发热,感染性发热的手术因素：止血不严密残留死腔组织创伤感染性发热的其他因素肺不张肺炎尿路感染化脓性、非化脓性静脉炎,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,低体温,常见原因麻醉药阻断体温调节过程开腹、开胸手术热量散失输注过多的液体或库血,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症的处理,术后出血切口感染切口裂开肺不张尿路感染深静脉血栓形成术后黄疸,胃大部分切除-倾倒综合症甲亢-甲状腺危象,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-术后出血,原因：术中止血不完善创面渗血未完全控制原痉挛的小动脉断端舒张结扎线脱落凝血障碍,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-术后出血,手术后早期出现失血性休克的临床表现（HR、BP、尿量、外周血管收缩）中心静脉压低于O49kPa(5cmH2O)每小时尿量少于25ml特别是在输给足够的血液后，休克现象和各种监测指标没有好转，或一度好转后又恶化者胸腔闭式引流管内引流的血液连续超过100mlh，就提示有内出血,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-术后出血的处理,一旦确诊为术后出血，都需再次手术止血,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口并发症,血肿、积血、血凝块：止血？凝血功能？药物？剧烈咳嗽、血压升高切口不适、肿胀、隆起、缝口渗血颈部血清肿：体液积聚（淋巴相关）抽吸、加压包扎切口裂开切口感染,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口感染,I类、类切口并发感染称为切口感染切口感染的原因细菌侵入血肿异物局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口感染,I类、类切口并发感染称为切口感染切口感染的原因细菌侵入血肿异物局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口感染,I类、类切口并发感染称为切口感染切口感染的原因细菌侵入血肿异物局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口感染的征象,手术后34日切口疼痛加重体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高伤口局部有红、肿、热、痛的典型表现分泌物涂片和培养(包括需氧、厌氧菌培养),德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口感染的预防,严格遵守无菌操作原则手术操作应尽量无创严格止血以避免切口渗血、血肿加强手术前后处理，增进病人抗感染能力,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口感染的处理,拆除局部缝线引流细菌培养酌情选用抗菌药物,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口裂开,主要原因有：营养不良，组织愈合能力差切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等腹腔内压力突然增高，如剧烈咳嗽，或严重腹胀等。常发生于术后1周左右紧急处理：立即无菌敷料覆盖、麻醉下清创、减张缝合。酌情胃肠减压。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口裂开,诊断特征病人往往在一次腹部突然用力时自觉切口疼痛和突然松开创口突然有大量淡红色液体或橘黄色浆液溢出严重者有肠或网膜脱出,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-切口裂开,预防加用全层腹壁减张缝线应在麻醉良好、肌肉松弛条件下缝合切口及时处理腹胀病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力适当的腹部加压包扎。,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-呼吸系统,肺不张肺炎肺脂肪栓塞,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-肺不张,常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者上腹部手术者发生率25%，最常发生在术后48H内早期表现为烦躁不安、呼吸和心率增快、血压上升等血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高，胸部X线检查出现典型的肺不张征象，就可确定诊断,德术并举病人至上,南京医科大学第一附属医院汤建平,术后并发症-肺不张,预防手术前锻炼深呼吸：腹部手术病人，需练习胸式深呼吸；胸部手术病人，需练习腹式深呼吸，此既可增进吸气功能，又可减轻伤口疼痛术后避免限制呼吸的固定或绑扎减少肺泡和支气管内的分泌液鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物防止术后呕吐物或口腔分泌物