外科学教学课件-2014心肺复苏-上课版

心肺复苏,江苏省人民医院ICU南京医科大学第一附属医院ICU刘少华,救？怎么救？“没救！?”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏,心肺脑复苏学习的重要性,复苏的概念,广义的复苏:抢救各种重危病人所采取的措施狭义的复苏:即心肺复苏,指针对呼吸循环骤停所采取的抢救措施,以人工呼吸代替病人的自主呼吸、以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。扩展的复苏：心肺脑复苏,时间就是生命,时间决定心肺脑复苏的成功(心肺脑复苏成功的关键是时间)4分钟内开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏，成功率高4min内复苏，50%成功;46min复苏,10%成功;超过6min,4%能存活;10min以上,罕见有效的供氧及心脏按压非常重要维持脑的灌注是关键环节掌握复苏基本知识和技能有重要意义动员和组织全社会的力量进行互救，普及复苏基本知识和技术教育，对于尽早建立复苏措施具有重要意义。,复苏的三个阶段,初期复苏（basiclifesupport,BLS）心肺复苏后期复苏（advancedlifesupport,ALS）心肺脑复苏复苏后治疗（post-resusciationtreatment,PRT）复苏的巩固、病因处理、器官功能障碍的防止,内容提要,第一步：心跳聚停的判断及EMS启动第二步：胸外心脏按压第三步：开放气道及人工呼吸第四步：电复律或除颤第五步：复苏药物使用第六步：复苏后处理,心脏骤停的判断,1.神智消失2.呼吸停止3.大动脉搏动消失,轻拍双肩,重唤“你怎么哪？”,呼叫帮助“快来人呀！救命哪！”,检查脉搏（510秒）,左手扶头，右手的食、中指找准喉头，滑向气管与乳头肌间，即可感到颈动脉搏动，要轻触，不可用力过大按压，时间不要超过10秒钟。专业急救人员亦可触摸股动脉搏动。,心搏骤停的心电图表现,心室纤颤,共同结果：心脏丧失有效收缩和排血功能，血循环停止,无意识(或无呼吸、或无颈动脉波动），立即胸外心脏按压,同时启动急救系统,请旁人帮助,1.请立即帮忙拨打“120”2.请帮忙或请他人帮忙,启动心肺复苏,内容提要,第一步：心跳聚停的判断及EMS启动第二步：胸外心脏按压第三步：开放气道及人工呼吸第四步：电复律或除颤第五步：复苏药物使用第六步：复苏后处理,CPR最应该做的：心脏按压,基本生命支持（BLS）中“ABC”（气道、呼吸、胸外按压）步骤更改为“CAB”其重要意义是缩短开始胸外按压的时间。,心脏按压的目的与方式,目的：维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动维持重要器官灌注方式:间接(胸外)直接(胸内心脏直接),胸外心脏按压机制,机理：胸泵机制心泵机制,胸外心脏按压,胸外按压病人的体位,患者平仰卧在坚硬的平面上,头可稍偏向一侧，注意舌根后缀,术者立或跪于病人一侧,胸外按压的位置,正确位置在胸骨中下1/3交界处胸骨与剑突交界处向上二横指,沿肋弓向中间滑移,胸骨与剑突交界处向上二横指,为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点的办法（肥胖者参照此）,胸外按压的方法,左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变，按压：松开时间比=1:1,以掌跟按压,两手手指相扣并跷起,胸外按压的方法,胸外按压的方法,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,5cm以上,胸外按压频率,非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次按压的速率进行胸外按压较为合理,胸外按压速率：每分钟至少100次,胸外按压幅度,应将成人胸骨按下至少5厘米。,现有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。,胸外按压幅度至少5厘米,胸外心脏按压要点,要点：平卧，背部垫板术者立或跪于病人一侧剑突上2横指(约4cm),或胸骨中1/3与下1/3交接处两掌相叠,手指上翘,臂伸直,依靠身体垂直按压胸骨下陷至少5cm，儿童及新生儿至少为胸部前后径的1/3立即放松,胸廓充分回弹按压:松开=1:1,心肺复苏关注：心脏按压的质量保证,CPR重要关注点:频率100次/min以上深度5cm胸廓回弹不要中断与通气的比例30:2对儿童和婴儿的双人CPR,15:2,内容提要,第一步：心跳聚停的判断及EMS启动第二步：胸外心脏按压第三步：开放气道及人工呼吸第四步：电复律或除颤第五步：复苏药物使用第六步：复苏后处理,第三步：开放气道及人工呼吸,使患者仰卧在坚固的平（地）面上保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置良好的气道开放,仰头抬颈法,仰头举颏法,推举下颌法,开放气道的手法,仰头-举颏法：一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指于下颌骨下颏处上抬，使下颏与耳垂连线与水平面垂直，手指不要压迫软组织,双手推举下颌法清理呼吸道法阻止舌后坠法建立人工气道法,开放气道的手法,人工呼吸,人工呼吸方法:口对口法，口对鼻法及口对气管呼吸孔法、口对通气防护装置呼吸、口对面罩呼吸、球囊-面罩装置等最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸吹气法：持续1秒以上，每次吹气量不要过大（500-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上抬为原则；避免大潮气量和用强力，避免过度通气，按压与人工呼吸比例30:2；呼吸频率10-12次/分，有人工气道后呼吸频率8-10次/min尽量减少对按压的干扰,口对口人工呼吸,开放气道，用一手将病人的鼻孔捏紧,吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇、不要漏气，在保持气道畅通下，将气体吹入人的口腔到肺部,吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出,人工呼吸技术,成人气囊-瓣膜-面罩器具（简易呼吸器法）,人工呼吸技术要点,保持呼吸道通畅1秒吹气、1秒呼气(首2次呼吸)吹气量=可见胸廓抬起（避免过度通气）不要因建立人工气道延误心脏按压各种建立人工气道的方法一样有效条件容许，用气管插管非同步呼吸，8-10次/分钟,高质量的心肺复苏循环,完成五个30:2循环后(约2分钟)，再以少于10秒钟检查脉搏尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管有2人以上施救者，2分钟交换1次施救者进行C-A-B而不是A-B-C，从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。进一步强调通过团队形式给予心肺复苏,内容提要,第一步：心跳聚停的判断及EMS启动第二步：胸外心脏按压第三步：开放气道及人工呼吸第四步：电复律或除颤第五步：复苏药物使用第六步：复苏后处理,第四步：电击治疗,强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键,心脏骤停电击和心肺复苏顺序,院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。,电极的放置,标准位置：一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线处后前位置：一电极放置在心前区,另一电极放置于背后,电击次数,1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击,单次电击-继续按压-可再次电击,除颤能量,选择能量200J(或120至200J)。如果1次电击没有成功，目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适(。2010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别,双向波除颤，大多数首选200J(单向波200J,多首选360J),同步电复律,室上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再次电击时应逐渐提高能量级别室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量,前次除颤失败，再次除颤能量可适当增加,叫叫C-A-B,C,4,心肺复苏流程图,应先“动手”,后“动口”,内容提要,第一步：心跳聚停的判断及EMS启动第二步：胸外心脏按压第三步：开放气道及人工呼吸第四步：电复律或除颤第五步：复苏药物使用第六步：复苏后处理,肾上腺素,心肺复苏的首选药物增加心搏停止患者的冠脉灌注压,改善自主循环的恢复率,可能导致复苏术后心功能不全开始即用大剂量(13mg),每5分钟可重复,胺碘酮,作用与钠、钾和钙通道，并对受体和受体有阻滞作用,用于房性和室性心律失常对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,洋地黄无效时,胺碘酮可能有效对心脏停搏,如有持续VT或VF,在电除颤和使用肾上腺素后,建议使用可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速可作为顽固性PSVT、房性心动过速电转复的辅助措施，及AF的药物转复可控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率,胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物，复苏时优先考虑使用,胺碘酮(Amiodarone),对于电击后难治性室性心动过速和心室颤动，首选胺碘酮，初始剂量300mg，稀释于2030毫升生理盐水中静脉注射，复发性或顽固性室速/室颤可重复注射150mg，然后以1mg/min持续静脉点滴6小时，后减量为0.5mg/min静脉点滴维持共24小时，总量一般不超过20003000mg。,利多卡因(Lidocaine),在CPR期间静脉注射利多卡因有利于保持心电的稳定性，室颤除颤无效时，可静脉推注11.5mg/Kg或气管内给药（24mg/Kg），但急性心肌梗死时不主张用此药预防室颤。,碳酸氢钠（NaHCO3）,以往心脏骤停多习惯大量快速注射NaHCO3，现在限制了其适应症。当明确有高K血症时，一次静注1mEq/Kg;心脏复苏时间延迟，长时间CPR时也应使用;当CO2潴留引起酸中毒时禁用。心肺复苏时，临床常用补碱原则是“宁酸勿碱”，即补碱应适度，不宜过碱。首先要尽量保证充分通气和有效的胸部按压，不要过早、过多地使用碳酸氢钠。,新的用药方案,阿托品不再建议治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品腺苷有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，包括对稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。腺苷的首次剂量一般是3mg，瞬时静推，无效时1-2min后再用6mg，再无效的话1-2min后可用12mg,新的用药方案,ATP是磷酸化的三磷酸腺苷，和腺苷的作用机制相似，国内ATP代替腺苷用得比较普遍，价格也比较便宜，一般ATP的单次剂量大于腺苷，常用剂量是20mg用葡萄糖稀释至5ml后快速静推，一般20s内推完,新的用药方案,加压素被建议作为CPR期间的替代血管升压药,可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素，1次除颤不成功,无灌注律，用后CPR2min抗心律失常-胺碘酮CPR2min，除颤后VF仍存在，胺碘酮300mg心脏骤停纤溶治疗因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗。,恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，这通常包括使用低温治疗。,内容提要,第一步：心跳聚停的判断及EMS启动第二步：胸外心脏按压第三步：开放气道及人工呼吸第四步：电复律或除颤第五步：复苏药物使用第六步：复苏后处理,复苏后治疗措施,维持良好呼吸及氧合人工气道的维护个体化机械通气良好氧输送胸肺损伤处理,确保循环稳定前负荷足够舒缩功能改善后负荷满意器官灌注良好循环辅助IABP人工心脏ECMO,重要器官功能防止肾衰竭防止胃肠道衰竭防止脑衰竭防止DIC防止继发感人脑复苏,脑复苏治疗策略,防治脑水肿、降低颅内压亚低温(33-35)脑保护维持脑及重要器官灌注，甚至可诱发高血压性再灌流过度通气与脑复苏钙通道阻滞剂神经保护剂高压及高浓度氧治疗纳络酮的应用,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线