2011GOLD解读及雾化吸入激素在AECOPD中的应用

2011GOLD解读及雾化吸入糖皮质激素在AECOPD中的应用,COPD的患病率,全球范围4-10%1亚太地区6.3%2中国(40岁及以上人群)8.2%3,1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress,中国约有3000万COPD患者,COPD是中国主要致死性疾病,中国卫生统计年鉴2006.,COPD:clinicalcourse,Acontinuousdisabilityattributedtodeclineinlungfunction?,在中国，COPD存在严重诊断和治疗不足,40%35%30%25%20%15%10%5%0%,35.1,35.3,6.5,占COPD患者百分比,曾被确诊为COPD,无症状,经肺功能测试诊断,在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。,Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760,即使病情相对较轻的II期患者，也有47.4%至少具有一种呼吸症状，提示COPD治疗不足。,总体I期II期III期IV期,至少存在一种呼吸症状的患者比例（%）,呼吸症状：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难。,中国COPD患者住院次数,过去12个月内因COPD住院治疗的次数,ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile,43患者至少有1次住院治疗,中国COPD患者生活质量远差于健康人,注：患者得分越高，其生活质量越差,ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile,SGRQ得分,从现状到未来如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距？,中国COPD控制现状相当多的患者存在呼吸症状疾病进展至重度及极重度的比例较高近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病,如何改善此现状？提高对疾病的认识早期诊断和及早治疗合理评估治疗的反应以症状改善和减少急性加重为主要临床指标改善COPD管理现状积极推广GOLD指南重视稳定期的长期规范治疗,定义与概述诊断与评估治疗的选择稳定期COPD的处理COPD急性加重的处理并发症的防治,GOLD2011,GOLD2011：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2,GOLD2006：COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,COPD定义,稳定期COPD的评估与分组,危险因素(GOLD气流受限分级),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危险因素(每年急性加重次数),mMRC0-1mMRC2CAT10CAT10,症状评估(mMRC或CAT评分),GOLD2011,稳定期COPD的分组和治疗推荐,GOLD2011,肺部疾病功能性损伤：,COPD急性加重期定义,COPD急性加重的严重危害,WedzichaJA,SeemungalTA.Lancet.2007Sep1;370(9589):786-96.,细菌,病毒,污染,作用,COPD气道发炎,气流受限,支气管收缩,气道发炎加剧,动态性过度充气,症状加重,心血管并发症,全身炎症,COPD急性加重的后果,一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患者，评估患者住院治疗的急性加重次数,COPD反复急性加重降低生存可能性,Soler-CataluaJJetal.Thorax,2005;64:925-31,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,频繁急性发作非频繁急性发作,年,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均FEV1=1.00L频发加重，每年下将4.22%非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD频发严重损害患者肺功能,DonaldsonGCetal.Thorax.2002;57:847-852,治疗目标,使当前急性加重的危害最小化预防今后COPD病情进展,治疗方法,药物治疗：支气管扩张剂：短效支气管扩张剂（证据C）甲基黄嘌呤（证据B）糖皮质激素（证据A）抗生素（证据B）呼吸支持：控制性氧疗(证据A)机械系通气（证据A）（非创伤性）（创伤性）,肺部疾病功能性损伤：,糖皮质激素,改善肺功能(FEV1)和动脉血氧不足(PaO2)(证据A)可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间建议口服泼尼松治疗30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改为10-14d),GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133137,糖皮质激素,全身性激素和吸入激素比较：全身性激素对肺以外的器官也会有显著的副作用；吸入激素全身性生物利用度几乎为零。吸入激素在1小时内起效，数小时后作用最大。,GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133137,全身激素治疗雾化吸入激素治疗,采用糖皮质激素治疗AECOPD，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2)。但全身用药的不良反应较常见。,雾化吸入激素是治疗AECOPD有效、安全的方法。其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。,疗效相当，安全性更佳！,雾化吸入糖皮质激素的优势,雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效使其成为治疗AECOPD的理想选择,直接进入支气管和肺部,减少了全身药物的用量,使用安全可靠,迅速发挥作用,副作用小,无需特殊吸入技巧,雾化吸入糖皮质激素,布地奈德特殊的分子结构奠定了药理学基础,高气道选择性全身效应低,长效抗炎,16/17位亲脂性乙酰基团,C21位游离羟基,高受体亲和力高气道滞留率,肝脏首过灭活作用强,独特的酯化作用，延长在气道的滞留时间,BrattsandR.etal.,ClinTher,2003,25(SupplC):C28-C41,布地奈德是唯一雾化糖皮质激素,GOLD推荐雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身性激素一样，能有效减少急性加重,减缓肺功能的下降2,1.GOLD20112.YangIA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2007Apr18;(2):CD002991.,全身激素治疗的主要不良反应,代谢：肥胖、糖代谢紊乱循环系统：高血压眼：白内障和青光眼皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴,骨：骨质疏松和骨折性功能异常易发感染失眠精神症状电解质紊乱,雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD？,如何权衡激素治疗AECOPD的利弊？,GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.,研究分组（n159）:,雾化吸入激素治疗AECOPD与静脉用泼尼松龙比较,雾化吸入激素治疗AECOPD与静脉用泼尼松龙比较,GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.,组2与组3比较均无统计学意义；组2、组3与组1比较均有统计学意义,雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重,EurRespirJ2007;29:660667,一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。,*,*与支气管扩张剂组相比P=0.004,糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非经典途径,细胞外,细胞质,皮质类固醇,延迟反应（基因/经典途径）,快速反应（非基因/非经典途径）,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,LBD,DBD,LBD,DBD,RE,NF-BAP-1,细胞核,G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172187,刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-7223.ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534,高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效,全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算,一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异,Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.,*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效,雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d,雾化吸入激素治疗AECOPD的研究,BUD4mg/d（2mgbid雾化吸入）vs口服泼尼松龙30mg/d（30mgqdpo）MoriceAHetal,ClinicalPharmacology23:55-62.BUD6mg/d（1500ugqid雾化吸入）vs静脉泼尼松龙40mg/d（40mgivqd）GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.,多项临床研究表明雾化吸入布地奈德8mg全身泼尼松龙40mg,布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗,?,HigenbottamTW,etal.EurJClinRes1994;5:110.,雾化吸入糖皮质激素可减少口服激素用量,雾化吸入糖皮质激素治疗COPD急性加重安全性更好,EurRespirJ2007;29:660667,一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。,*,*,*与其余两组相比，P0.05,雾化吸入常规剂量及低剂量布地奈德均不影响AECOPD患者血糖水平,入院第7天和第10天泼尼松龙组血糖明显升高（P0.05），而BUD1mg组、BUD2mg组和对照组血糖变化不大，且呈逐渐下降趋势,钱朝霞，何艳，方陈等.不同剂量布地奈德雾化吸入和泼尼松龙静脉用药治疗AECOPD的对比研究.临床肺科杂志.2010；15（4）：488-490,布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险,Cox相对危险回归模型分析糖尿病发生风险或者高血糖相关不良事件(AE)和严重不良事件(SAE),PaulOByrneetc.AbstractofERS2011,布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险,主要研究数据,糖尿病或高血糖相关AEs比较,糖尿病或高血糖相关SAEs比较,补充研究数据：整体患者群中糖尿病或高血糖相关AEs和SAEs发生率分别为0.19%和0.03%，和主要研究数据中的安慰剂组没有统计学差异。在更高剂量的布地奈德使用患者中也并没有发现相关风险的增加。,发生率（%）,发生率（%）,相对风险(HR)0.9895%CI:0.382.50p=0.96,PaulOByrneetc.AbstractofERS2011,与全身激素相比，布地奈德安全性高,陈怡等.临床急诊杂志.2007,8(4):201-202,研究入选96例AECOPD患者，随机分组：48例患者接受普米克令舒4mg雾化吸入，每天2次，共10d；48例患者接受静脉甲强龙40mg，每天3次，共3d，后改为每天1次共7d。,AECOPD处理流程,给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素,数小时内进行评估,病情没有缓解或改善,症状、体征缓解或改善,继续治疗，如有可能，药物减量,考虑长期药物治疗,加用口服糖皮质激素,数小时内再评估,症状、体征继续恶化,住院治疗,院外治疗,GOLD2011,AECOPD处理方案,根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度,控制性氧疗并于30-60分钟后复查血气