一、中风表虚证(1).ppt

第二节太阳病本证,一、中风表虚证,（一）桂枝汤证原文*：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)原文*：太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。(13)提要：太阳中风证的因，证，脉，治。词解：阳浮而阴弱：一指病机，卫阳浮盛于外，故称阳浮；营阴不能内守，故称阴弱。一指脉象，即轻按则浮，重按则弱。,讨论：病因：邪风（风寒之邪）头痛-风寒束表，太阳经气不利；发热-卫阳抗邪，邪正相争。主证：汗出-卫外失司；风主疏泄，使营阴外越恶风、恶寒-温煦失司鼻鸣干呕-外邪影响肺胃，肺气不利则鼻塞，胃气上逆则干呕。脉浮缓（浮弱）-卫阳浮盛，营阴不足,病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。治法：解肌祛风，调和营卫方药：桂枝汤桂枝-辛温，解肌祛风芍药-酸寒，敛阴和营开中有合，散中有收生姜-辛散，和胃散寒助桂枝解表大枣-甘平，益胃和中调和脾胃炙甘草-补中气且调和诸药。甘（炙甘草、大枣）辛（生姜、桂枝）化阳。温阳甘（炙甘草、大枣）酸（芍药）化阴。益阴,柯韵伯伤寒来苏集“此为仲景群方之魁。乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛，发热，恶风、恶寒其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病，但见一证即是，不必悉具，唯以脉弱自汗为主耳。”,煎服法：1、浓煎一次，分3次温服。2、一服汗出病解，停后服，不必尽剂。3、若不汗，可再服。并缩短服药时间，半天左右将一剂药服完。4、若不汗出者，可服至二、三剂。,调护法：1、药后喝热稀粥，益胃气以助药力发汗。2、覆盖衣被，温助卫阳，利于发汗。3、微汗，以全身湿润，汗出极微为度，切不可大汗淋漓，以免伤阳损阴。4、病情较重者，昼夜服药，故当24小时留心观察，汗出停药。5、药后忌口，凡生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，均当禁用，以防损伤胃气，降低抗病能力，或发生其他变化。,阐释一个问题,“病汗”与“药汗”：桂枝汤证本有“自汗出”，而用桂枝汤治疗要“发汗”。何解？答：桂枝汤本身的“自汗出”是病汗，乃风邪袭表，风为阳邪，其性疏泄，易使卫阳失于固密，营阴不能内守而外越为汗。桂枝汤发汗的汗是药汗，桂枝、生姜疏风解肌，芍药、大枣敛阴和营，甘草和诸药，共奏疏风解肌，调和营卫之功。,一般太阳中风的“病汗”表现为汗凉显清，面白身冷；“药汗”表现为汗热显暖，面红润身热。曹颖甫-经方实验录：“病汗”常带凉意，“药汗”则带热意，“病汗”虽久，不足以祛病，“药汗”瞬时，功乃大著，此其分也。,桂枝汤在太阳病中的灵活运用原文：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。(95)提要：再论太阳中风证的病因，病理和治疗。讨论：病因：邪风（风寒之邪）病理：营弱卫强治疗：祛风解表，调和营卫方药：桂枝汤,原文：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈。(24)提要：太阳中风，邪气较重，可针药并用。讨论：太阳病服桂枝汤为正治，病当愈；今反见烦而邪不解，为药轻病重使然，宜先刺风池，风府以疏泄太阳之邪。,原文：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)讨论：太阳病，外证未解是指恶寒、发热、头痛等表证仍在；脉浮弱提示正气不足，故可以考虑用桂枝汤来治疗。原文：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。(44)浅注：表证当外解，里实当攻下，这是治病之常法。即使表里证同见，在一般清况下，也应遵守先表后里的原则，先行解表。本条即此意。,原文：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当需解外则愈，宜桂枝汤。(45)讨论：1太阳病，使用汗后，表证未除，应检查原因，是否汗不如法？或者是药轻病重？外感病需一汗再汗者亦不少见，切莫见表药服下不解，即怀疑病邪入里而改用下法。2若误用攻下法后，脉仍浮，（示表证仍在），虽误下而表邪未内陷，仍可用解外的方法，宜桂枝汤。,原文：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法。若不上冲者，不得与之。(15)讨论：其气上冲-正气抗邪，邪未内陷-宜桂枝汤1太阳病，误下后其气不上冲-正伤邪陷-不可再用桂枝汤2注家对“其气上冲”的看法不一，约有三种。）作气逆解，病人自觉有气上逆；）奔豚解；）作头痛，恶寒，发热等表证解。如丹波元简“太阳经气上冲，为头项强痛等证。”,原文：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57)讨论：伤寒发汗（麻黄汤以发汗）后已解，为何半日许复烦（即发热，恶寒，头痛等症），脉浮数呢？可能有两方面，一为余邪未尽，复行聚合；一为汗后肌腠开泄，复感风邪。但无论何种原因，总是在峻汗之后，故只须用桂枝汤以解肌和营卫，而不需用麻黄汤来峻发其汗。,原文*：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，营卫和则愈。宜桂枝汤。(53)讨论：营气和-病不在营病常自汗出营卫失调外不谐-病在卫，不与营气和故卫气不与营气谐和，是由于卫气失于捍卫功能，不能为营气尽其屏障职守，汗孔疏松，所以汗常自出。治疗方法：桂枝汤复发其汗因其发汗而更发之，以驱卫表之邪。汗出则邪祛而卫复与营和而病愈。,原文*：病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(54)讨论：“病人脏无他病，时发热，自汗出”-发热汗出不是里热或阴伤所致，而是卫气不和，营卫失调。营卫不和的原因，一是外感风邪，卫气受病。营卫不相协调。二是内在因素，不因风邪所伤而营卫自病，可能是由于体质禀气之偏差，阴阳不平衡而引起营卫不和协。卫气者，温分肉，肥腠理，司开阖，是以脏无他病，而时时发热自汗者，其职不在营而在卫，故本条独以“卫气不和”者，明确职责之所在。治法：先其时发汗则愈。给药时间应当在发热、汗出的休止时，疗效最好。,总结：桂枝汤的灵活运用【95】纯粹太阳中风。【24】太阳中风，邪气较重，可针药并用。【42】表证兼轻度里虚，宜。【44】表证兼里实，先解表，宜。【45】、【57】表证汗、下后，正气受挫，表证仍在。【15】表证下后，气上冲者。,(二)、桂枝汤禁例原文：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此。勿令误也。(16)讨论：太阳伤寒表实证，禁用桂枝汤。原文：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。(17)讨论：以酒客为例，提示里蕴湿热者，禁用桂枝汤。原文：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。(19)讨论：里热蕴盛者，禁用桂枝汤。,(三)、桂枝汤证的兼证1、桂枝加葛根汤证原文*：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14)词解：项背强几几：项背部拘紧不舒，转动仰俯不利将息：调理休息，即服药后的调护法。讨论：项背强几几太阳经脉经气不利证：反汗出恶风外邪袭表，卫虚不固。,病机：风寒束表，卫强营弱，经气不利治法：解肌祛风，生津舒经方药：桂枝加葛根汤（桂枝汤+葛根）葛根的作用：1.升散发表，解肌祛风，助桂枝汤以解表；2.舒筋通络，解经脉气血之凝滞；3.起阴气上达，以缓解经脉之拘挛。,不须啜粥,2、桂枝加厚朴杏子汤证原文：喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。(18)提要：有喘家宿疾，因感受太阳中风新病而发作的证治。讨论：中风表虚如恶寒，发热，头痛，汗出，脉浮缓主证：喘外感引动喘息宿疾，肺寒气逆作喘病机：太阳表虚兼肺气不利治则：解肌祛风，降气平喘方药：桂枝汤-解肌祛风，调和营卫桂枝加厚朴杏子汤厚朴-化湿导滞，降气平喘杏仁-止咳定喘,原文：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)讨论：1太阳病（中风证），误用下法，表证不解，误下又影响及肺，至肺失宣发肃降而作喘。故用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，厚朴，杏仁降气平喘。2本条与（18）“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”所述的病机与证候是一致的。病机为中风表虚兼肺失宣降。证候为恶寒发热，汗出，头痛，脉浮缓而喘。仅是病因不同而已。（43）太阳病误下所致，（18）为新感引动宿疾。,区别,太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)+厚朴杏子新感引发新喘喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。(18)+/-厚朴杏子新感引发宿喘,3、桂枝加附子汤证原文*：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)提要：发汗太过，导致阳虚汗漏表未解的证状和治法。,讨论：汗不得法，如桂枝证用麻黄汗漏不止素体卫阳不足，腠理疏松而过汗阳气亏虚腠理失固病势轻微，药力太过主证：恶风-表邪未尽；汗出伤阳，温煦失司小便难-汗多津伤；阳虚不化。四肢微急，难以屈伸-筋脉失去阳气温煦和津液濡养。病机：表邪未尽，阳虚津亏治则：解肌祛风，扶阳固表方药：桂枝加附子汤,注意：1.本证系汗后伤阳，阴亦受累。但根据阴阳的关系来看，应先救阳，阳生阴长，扶阳即所以救阴，故用桂枝加附子汤。陈修园说：“方中取附子以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液，其理微矣。”-本固枝荣之妙固阳以摄阴。：“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”,阴液,阳气,2.临床上一些峻汗剂，如麻黄汤，九味羌活汤，羌活胜湿汤，荆防败毒散，这些方发汗强甚，不易掌握，因此处方时，只开一二剂，如汗出过多，有亡阳倾向，用桂枝加附子汤救之。3.千金方用本方治妇人产后风虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸。,4桂枝去芍药汤证原文：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。(21)提要：太阳中风，兼胸阳不振（心阳亏虚）的证治。词解：脉促：为脉势急促有力。脉促-表邪内陷胸中，胸中阳气抗邪，（正邪相争于胸中）。胸闷-邪陷胸中，胸中阳气不足。治法：解肌祛风，温复胸阳。,桂枝去芍药汤=桂枝甘草汤+生姜、大枣。临床可见于心律不齐的病人。,心阳虚,5、桂枝去芍药加附子汤证原文：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22)提要：太阳中风，兼胸阳不振（心阳亏虚）的证治。词解：微寒：脉微恶寒。,表虚证（恶寒、发热等）主胸闷-胸阳虚证脉微-阳虚恶寒-阳虚较甚病机：表邪未尽，胸阳受损严重治法：解肌祛风，温通胸阳方药：阳虚甚，桂枝去芍药加附子汤。芍药为阴柔之品，不宜于胸阳不足之胸满。若阳虚甚，宜于方中再加附子以温经复阳。,脉微恶寒为陈修园的解释：“若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药方中加附子主之，恐桂、姜之力微，必助之附子而后可。”,讨论：1本方实际就是桂枝甘草汤加生姜大枣。“脉促胸满”从临床看，可见于心率不齐（如病毒性心肌炎）可考虑用本方。本方除具温通心阳的作用外，尚有内和脾胃，外和营卫，无论有无表证，皆可用。2桂枝去芍药加附子汤证与桂枝加附子汤证的鉴别太阳中风表证,胸阳虚+脉促、心悸,卫阳虚+汗出、恶风,6桂枝新加汤证原文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。(62)提要：太阳病发汗后，表未解，而气营损伤身疼痛的证治。,讨论：1.脉沉迟在此指代气营损伤。“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以营气不足，血少故也”（50）。可知，是举脉略证之法。2.身疼痛的机理有二。一为表证未尽。身疼痛为太阳表证之一，（35）条的身疼腰痛，骨节疼痛，是其例子；二为营血不足，筋脉失养。不荣则痛。,病机：中风表虚，气营不足治则：解肌祛风，益气和营方